護理文書涂改致醫療糾紛1例引發的思考

朱文秀 張延靜

護理文書是護士執行醫囑并對患者病情的客觀記錄，護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。中華人民共和國國務院令351號《醫療事故處理條例》規定，患者有權復印體溫單、醫囑單、護理記錄單等相關資料［1］。因此，護士應當規范護理文書書寫，以避免不必要的醫療糾紛。我院發生1例因體溫單上數字涂改而導致的醫療糾紛，現報告如下。

1 資料

新生兒生后13 h未行大便，值班護士雖了解情況但在體溫單上誤將“0”寫成“1，”，隨即發現并涂改后交班。24 h后此新生兒仍未行大便，值班醫生立即給以轉院；后小兒死亡。家人索要病歷并發現涂改，遂懷疑護士未能真實反映病情而延誤治療導致新生兒死亡，因此產生糾紛。

2 思考

2.1 患者的權利與維權意識 根據《憲法》和民法通則，公民在患病時應該享有知情權和隱私權。知情權是公民應該享有了解與自己利益相關情況的權利。在求醫過程中，患者十分重視這一權益，加之社會上對保護消費者權益活動的廣泛開展，使患者利用法律維護個人消費合法權益的思想日趨成熟，他們把自己看作是醫療過程中一個特殊的消費者。《醫療事故處理條例》賦予患者更多權利，隨著患者維權意識的提高醫療糾紛發生率呈上升趨勢，護理文書書寫內容作為法律依據將面臨嚴峻的考驗［2］。

2.2 護理文書書寫中存在的問題

2.2.1 體溫單 用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、二便及其他情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等［3］。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。記錄的真實準確性將直接反映患者的病情變化、藥物療效等，是醫療工作中重要的參考資料之一，要求護士填寫要客觀、真實、準確、及時、完整，如有模糊不清或涂改極易導致誤解而引發糾紛。

2.2.2 醫囑單 處理醫囑后要簽名，臨時醫囑執行后要簽執行時間和名字。醫囑單漏簽名，護士在執行醫囑后沒有及時在醫囑單上簽名，過后又遺忘，造成漏簽名，如需取證時將無法證明該醫囑是否執行。醫囑下達時間與護士執行時間不符一旦發生糾紛則有延誤治療之嫌。

3 護理文書書寫中存在的問題采取的對策

3.1 加強教育培訓，提高整體素質 《病歷書寫基本規范》明確要求，當有錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。如用刀片刮去原來字跡或為整潔重新抄，特別是一些重要的時間點、數據等，給人的印象是要隱藏不真實，一旦發生糾紛反而降低了可信度。對《醫療事故處理條例》、《護士管理條例》等與護理人員密切相關的法律知識的學習，加強主動為患者服務的教育，加強醫護溝通和護理記錄書寫的質控，做到知法、懂法、守法，用法律來規范自己的行為，提高整體素質，保證護理記錄書寫質量，預防、減少醫療護理糾紛的發生。

3.2 安全管理是重中之重 ①提高全體護士的安全意識，是保證護理安全的基礎。護理工作天天面對的都是一些瑣碎平凡的事，做到認真冷靜處理來提高護理的效果。②加強環節質量監控，層層把關，責任分明，提高護理文書書寫質量。院內設三級質控組：護理部指導-科質控-個人質控，護士長定期組織總結學習，護理部每月抽查，將非共性問題向所在科室護士長指出，督促其及時糾正。對共性問題則利用每月一次護理業務學習進行講解，一份完善的護理文書能更好地提供病情觀察中法律依據。③細節管理是精髓，努力把小事做細，要求每一個護士都要重視細節，做好細節。讓所有的護理人員都牢牢樹立起風險源于細節、細節決定成敗的意識。細節管理是提高護理質量，建立和諧醫患關系，規避護理風險的關鍵。

4 結論

護理質量管理是護理管理的核心。面對醫藥衛生制度的改革，面對患者及家屬對護理服務和護理技術的質量提出的越來越高的要求，對護理管理者提出了新的要求［4］。護理行為和護理過程的規范化問題已成當務之急，規范護理服務，規范質量行為，對護理技術和服務過程中每個環節進行設計，使護理活動有法可依，有制度可循，有程序可遵，有標準可比，有記錄可查，違章可究，為護理質量管理活動奠定堅實的基礎，使護理質量管理向規范化、標準化、先進化發展。

［1］ 《醫療事故處理條例》

［2］ 林賢娜，傅佩芳，翁黛虹．實施ISO-9000標準 提高護理質量管理水平．當代護士，2007，1：100-101．

［3］ 《護理文書書寫管理制度》

［4］ 湯朝陽．護理文書書寫中存在的潛在法律問題．中華現代臨床護理學雜志．2009，4(6)：383．