腦卒中相關(guān)肺炎合并胃食管反流病的臨床分析

李曉萌， 劉 偉， 呂曉紅， 丁 會

胃食管反流病(gastro esophageal reflux disease，GERD)系指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。腦卒中患者由于不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失及其胃腸蠕動功能下降，導(dǎo)致其更容易合并胃食管反流病。由于胃內(nèi)容物的反復(fù)吸入，腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高，其極大程度威脅患者的健康。因此，探討腦卒中相關(guān)性肺炎合并胃食管反流病臨床特征，對于減少或避免此類患者病死率及致殘率具有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 58例均為2009年1月～2012年3月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的腦卒中相關(guān)肺炎患者。患者既往均因腦出血、腦梗死等在腦外科或神經(jīng)內(nèi)科診治，入我科時距首次腦卒中發(fā)病時間為1個月～1年，臥床，但意識清楚，有一定的語言表達(dá)能力。入院時發(fā)熱、咳嗽，肺CT示單或雙下肺肺炎。既往腦出血25例(43.1%)，腦梗死33例(56.9%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腦血管意外診斷標(biāo)準(zhǔn):既往有明確的腦出血或腦梗死病史，經(jīng)頭部CT和(或)頭部MRI證實，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;(2)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱、咳嗽，肺CT示單或雙下肺肺炎;(3)胃食管返流病(GERD)診斷標(biāo)準(zhǔn):主要采用中國胃食管反流疾病研究協(xié)作組制作的反流性疾病問卷(GerdQ)［2］。

1.3 程度分級 反流性疾病問卷(RDQ)記錄近4w來患者燒心、胸痛(胸口痛)、反流及反流造成的不適感4項指標(biāo)，分別評價每種癥狀的發(fā)作頻率及程度，具體如下:(1)發(fā)作頻率計分:無癥狀出現(xiàn)為0分，癥狀出現(xiàn)頻度＜1d/w、2～3d/w、4～5d/w 以及 6～7d/w 分別記為 1、2、3、4及 5分。(2)癥狀程度計分:無癥狀記0分，癥狀不明顯，經(jīng)提醒后發(fā)現(xiàn)為1分;癥狀明顯，影響正常生活，偶爾服藥為3分;癥狀非常明顯，影響正常生活，需長期服藥治療為5分。癥狀介于1分和3分之間為2分，介于3分和5分之間為4分。總積分為發(fā)作頻率積分與癥狀程度積分之和，總分＞12分可以診斷GERD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 組間比較采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

58例腦卒中相關(guān)肺炎患者中，符合GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)者為22例，占37.93%;其中在急性期應(yīng)用鼻飼營養(yǎng)者20例，酸反流者為13例(65.00%);未應(yīng)用鼻飼營養(yǎng)者38例，酸反流者為9例(23.68)，兩者比較，差異具有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

腦卒中的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，多發(fā)生于有心腦基礎(chǔ)疾病的中老年人，對腦出血患者多要求臥床休息，其胃腸道蠕動功能減弱，胃腸道排空時間延遲;腦卒中患者均合并不同程度的意識障礙，咽反射降低及吞咽功能的異常，容易出現(xiàn)胃-食管反流，誤吸發(fā)生概率明顯增高，進(jìn)而吸入性肺炎明顯增加，如果應(yīng)用鼻飼營養(yǎng)者，雖然可避免因嗆咳引起的吸入性肺炎，但由于留置胃管對咽喉部的機(jī)械性刺激以及機(jī)體針對異物的排異反應(yīng)，會加劇酸反流的發(fā)生［3］。

目前對卒中相關(guān)性危險因素及其并發(fā)癥研究較多，但對腦卒中患者酸反流病的發(fā)生率及其臨床特點尚不清楚。本文結(jié)果表明，腦卒中急性期應(yīng)用鼻飼營養(yǎng)者酸反流的發(fā)生率為65.00%;未應(yīng)用鼻飼營養(yǎng)者，酸反流發(fā)生率為23.68%;應(yīng)用鼻飼營養(yǎng)者酸反流發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

在臨床工作中，應(yīng)在以下幾方面注意:(1)積極治療原發(fā)病，盡可能縮短住院時間;(2)做好口腔護(hù)理，常規(guī)2次/d，必要時可改為4次/d，注意加強(qiáng)患者營養(yǎng)，可增強(qiáng)免疫力，對機(jī)械通氣患者采用半臥位，床頭抬高15°～30°，可有效減少胃內(nèi)容物反流、誤吸;(3)常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及胃腸動力藥物，促進(jìn)胃腸蠕動，降低酸反流，同時可以減輕酸反流造成的口咽部、喉咽部、氣道的腐蝕作用，并能減輕化學(xué)腐蝕性肺炎的發(fā)生率，尤其是應(yīng)用鼻飼營養(yǎng)的患者尤其需要應(yīng)用相關(guān)藥物進(jìn)行干預(yù)［4～6］。

總之，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對腦卒中患者合并酸反流提高認(rèn)識，并及時急性干預(yù)治療和相應(yīng)處理，以達(dá)到減少或避免腦血管意外患者病死率及致殘率，提高臨床治愈率，降低致殘率、死亡率，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會.腦血管疾病分類及治療診斷［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13(1):2.

［2］GerdQ研究協(xié)作組.胃食管反流病問卷對胃食管反流病的診斷價值［J］.中華消化內(nèi)科雜志，2009，29(12):793-798.

［3］王偉平，李保華，張 梅，等.腦卒中后吞咽障礙與醫(yī)院獲得性肺炎的關(guān)系［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(11):1246-1247.

［4］翁心植，王 辰.呼吸內(nèi)科專題講座［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2005.190.

［5］安小虎，袁應(yīng)華，王麗萍，等.外科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的細(xì)菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(2):171.

［6］Gibbs CP，Modell JH.Pjlmonary aspiration of gastric contents:path physiology，prevention，and management［M］.New York:Churchill Livingstonek，1994.1437-1464.