以復發性腦梗死起病的系統性紅斑狼瘡1例報告

郝婷婷， 范 佳， 于挺敏

系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多系統損害的慢性全身性自身免疫病，以皮膚及多個臟器損害為特點，病變晚期可累及神經系統和腦血管，但以腦梗死為首發表現的較少見，以復發性腦梗死為首發表現的更為罕見，本文報道1例以復發性腦梗死為首發表現的SLE，并進行相關文獻復習。

1 臨床資料

該患42歲女性，因左側肢體無力2d、右眼視物不清10h，于2009年10月19日入我院神經內科。既往“高血壓病”一年，最高達160/110mmHg，未系統診治。孕2產1。1姐1妹患有腦梗死。其他病史(-)。查體:Bp140/90mmHg，意識清楚，言語流利，右眼視力:眼前10cm指數，左側肢體肌力3級，左側偏身痛覺減退，左側chaddock征陽性，余神經系統查體未見異常。輔助檢查:血常規:WBC7.7×109/L，中性粒細胞百分比(N%)79.8%，余正常。尿常規:尿糖+，余正常;凝血常規:FIB:4.54g/L，部分凝血活酶時間(APTT):54.4s，部分凝血活酶比率 1.84。空腹血糖 7.4mmol/L。血脂:TG 2.23mmol/L，TC5.52mmol/L，HDL0.82mmol/L，LDL 3.66mmol/L。肝功、腎功、血離子未見異常。頭部核磁共振:右側顳頂葉、半卵圓中心可見斑片狀、串珠樣長T1、稍長T2信號，DWI呈高信號;頸部及顱內血管超聲:雙側頸動脈有斑塊形成，右側頸內動脈閉塞，左側大腦中動脈重度狹窄，左側頸內動脈終末段中度狹窄，右側大腦中動脈頻譜低搏動改變，提示重度狹窄或閉塞遠端改變。臨床診斷為腦梗死、視網膜中央動脈閉塞(右)、高血壓、高脂血癥、動脈硬化、凝血功能異常，治療上給予抗血小板聚集、改善循環等對癥治療。患者及家屬拒絕進一步病因檢查，治療8d后，視力恢復不明顯，左側肢體肌力達4+級出院。出院后規律服用阿司匹林100mg/d，未按醫囑服用其他藥物。2011年11月21日，出現右側肢體無力、言語笨拙，立即于當地醫院住院治療，給予抗血小板聚集、改善循環及減輕腦水腫治療，但病情無好轉并逐漸加重。次日出現嗜睡，說話不能，11月24日呼之不應，雙側肢體無自主活動，發熱，體溫最高達39.5℃。遂于2011年11月25日來我院住院診治。查體:面色暗紅，Bp166/94mmHg，T38.5℃，HR119 次/分，節律規整，未聞及雜音，右下肺呼吸音弱，未聞及明顯干濕羅音，淺昏迷，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2mm，對光反射存在，右側鼻唇溝淺，雙上肢揚鞭征陰性，左側下肢可支離床面，右側下肢呈外展外旋位，右側Babinski征、Chaddock征陽性，余神經系統查體不能配合。輔助檢查:心電圖:竇性心動過速。化驗檢查:血常規:WBC10.6 ×109/L，N%87.3%，淋巴細胞計數(LYM)0.5 ×109/L，LYM%4.4%。尿常規:尿糖3+，尿潛血可疑陽性。凝血常規:FIB:4.37g/L，APTT:52.5s，部分凝血活酶比率 1.79。血糖 14.35mmol/L;血脂:TC7.06mmol/L，HDL0.88mmol/L，LDL5.95mmol/L。肝功、腎功及離子未見明顯異常。頭部CT(2011-11-25)示:左側額葉、雙側基底節、右側顳頂葉、雙側半卵圓中心、胼胝體膝部見多發片狀低密度影，側腦室前角受壓，中線結構尚居中;胸部CT:雙肺下葉見條片狀密度增高影，右側胸腔內見液體影，雙側胸膜影增厚。臨床診斷為腦梗死、糖尿病、肺部感染、胸腔積液、高脂血癥、凝血功能異常，給予改善循環、減輕腦水腫、抗感染等對癥治療。入院后第4天意識水平恢復，但意識內容缺乏，完全性混合性失語。體溫未恢復正常，平均在38.5℃，復查血常規:WBC7.4×109/L，N%90.4%，LYM%5.1%，LYM0.4 ×109/L。N%仍較高，相繼給予頭孢類、喹諾酮類抗生素靜點未見好轉。由于患者存在發熱及凝血功能異常，進一步檢查風濕3項:C反應蛋白7.8mg/dL，抗“O”及類風濕因子正常;抗核抗體(ANA譜):抗雙鏈DNA(EIA)＞200U/ml，核小體抗體(?)，組蛋白抗體(+)，核糖體P蛋白抗體弱陽性;抗心磷脂抗體:120U/m l;凝血因子(VIII、IX)未見異常;2次血培養陰性。入院后第11天患者排氣明顯減少，排便停止，復查血常規:WBC 10.4 × 109/L，N%88.1%，LYM%6.0%、LYM 0.1 ×109/L，PLT51.0 ×109/L;肝功能:ALT69U/L，AST48U/L，白蛋白30.7g/L;半臥位腹平片:腸管積氣明顯，可見液氣平面。考慮存在消化道梗阻。結合病史、體征及輔助檢查，根據美國風濕病協會2009年推薦的SLE分類及診斷標準，該患存在腦梗死、胸膜炎及消化道梗阻，淋巴細胞減少、血小板減少及凝血功能異常，結合抗心磷脂抗體及抗核抗體陽性，符合SLE的診斷標準，SLE的臨床診斷成立。因病情較重，家屬決定離開我院返回當地醫院治療，隨訪得知2d后患者死亡。

2 討論

SLE是一種好發于中青年女性的全身性自身免疫病，其中5% ～10%可發生腦血管意外［1］，而只有＜5%的患者是以卒中起病［2］。SLE患者發生缺血性腦卒中常見的可能機制有:動脈粥樣硬化及動脈到動脈的栓塞、小血管炎、抗磷脂抗體綜合征和腎性高血壓［3］;該患第一次發病時血管超聲發現頸動脈多發的斑塊，多處頸部及顱內血管狹窄、閉塞，說明患者存在較嚴重的癥狀性動脈粥樣硬化。

眾所周知，動脈粥樣硬化是心腦血管病的主要原因，SLE患者動脈硬化的發生較正常人為早，早發的動脈硬化可能與如下機制相關:(1)傳統的動脈硬化危險因素:伴有高脂血癥、高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等的SLE患者動脈硬化的發生率顯著增高［4］。(2)SLE的病程及治療:SLE患者的病程長者動脈硬化程度較重，同時激素的使用可加重動脈硬化［5］。(3)其他相關因素:如炎性介質(c反應蛋白、纖維蛋白原、IL-6)、粘附分子、免疫因子(抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白-I抗體、抗氧化低密度脂蛋白抗體、抗熱休克蛋白抗體)、同型半胱氨酸及脂蛋白的異常。該患有高血壓、糖尿病及高脂血癥，這些都是加速動脈粥樣硬化的原因，無激素使用史，而抗心磷脂抗體陽性，提示存在免疫相關的動脈粥樣硬化。抗磷脂抗體(Antiphospholipid，aPL)是一種針對血管壁內皮細胞、血小板磷脂成分的自身抗體，具有誘導高凝的作用，包括狼瘡抗凝物質(Lupus anticoagulation material，LA)及抗心磷脂抗體，aPL與動脈粥樣硬化的發生密切相關，在小血管血栓的形成過程中甚至發揮著決定性作用。

SLE中樞神經系統損害輕者表現為偏頭痛、性格改變、記憶障礙，重者可出現昏迷、癲癇持續狀態、腦血管意外，神經系統的很多表現可能與血管病有關，尤其是小血管的閉塞，不同部位的血管病變表現不同。該患者發生兩次癥狀性腦梗死，第一次表現為左側肢體輕癱;第2次為重癥腦梗死，出現昏迷、肢體癱瘓，除腦梗死外，本次住院期間發現胸腔積液、淋巴細胞減少，伴隨頑固性發熱，隨病情進展出現消化系統(肝功能異常及消化道梗阻)及血小板減少，這些都是SLE各系統損害的特征。

針對SLE的輔助檢查包括全身各系統的檢查及特異性的免疫學檢查，ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗磷脂抗體、補體及Coombs試驗是常用的免疫學檢查項目。對于顱內病變，頭部MRI是最主要的檢查手段，呈長T2信號的額頂葉皮層下白質病變在SLE患者很常見，對于那些應用免疫抑制劑后頭部MRI顯示的病灶無明顯改變的患者，PET更有診斷價值，有報道顯示PET對SLE患者的顱內病變檢出率為100%［6］。當不排除顱內存在血管病時，需進一步行腦血管檢查，血管超聲可用于血管病變的篩查，明確血管病變的具體性質需進一步行CTA、MRA及DSA檢查。

SLE的治療主要以激素治療為主，對于SLE腦梗死患者激素治療效果并不佳，短程大劑量激素沖擊聯合免疫抑制劑治療在很多病例中取得較好的療效，抗磷脂抗體陽性的腦梗死患者治療上應加用阿司匹林、肝素或華法林等抗凝劑［7］。

綜上，以腦梗死起病的SLE少見，我們報道此病例旨在提示臨床上應高度重視腦梗死少見病因的篩查，尤其是年輕女性腦梗死患者，即使有常見的腦血管病危險因素，如高血壓、糖尿病及高脂血癥等，仍應注意尋找少見病因，如SLE等自身免疫病，以達到早期診斷、早期治療，防止不良預后的發生。

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