論五診十綱診斷體系的確立及其臨床必要性

夏克平，夏俊東

(亳州市人民醫院，安徽 亳州236803)

中醫學對臨床各科疾病的辨證是在四診所搜集病情資料的基礎上以八綱來辨別、分析、綜合及概括所得。在八綱的基礎上，結合臟腑病機的特點，則為臟腑辨證;結合氣血津液病機的特點，則為氣血津液辨證;結合外感病機特點，則為六經、衛氣營血及三焦辨證［1］99。然而，這一診斷體系只適用于有癥狀體征的已病，無癥狀體征的未病則被排除在外，在未病臨床診斷方面顯現諸多缺陷，已不適應中醫臨床實際。多年來，國內學者對此進行了研究［2－4］，見仁見智，但尚有局限，將未病診斷方法納入中醫診斷體系，筆者曾提出創立有無辨證［5］;為滿足中醫臨床實際的需要，特在此基礎上提出五診十綱的概念，以完善中醫診斷體系。

1 五診十綱的概念

1.1 五診的概念

傳統的中醫診斷是以司外揣內、見微知著、知常達變為指導思想［1］3，對疾病的深層認識是以望、聞、問、切四診所獲取的癥狀體征為依據，進行綜合歸納分析推求，即辨證求因。然而，隨著人們對未病認識的深入，這一傳統的診斷方法則顯現不足。未病無癥狀體征，必須借助儀器檢查方能做出診斷;在望、聞、問、切四診基礎上加用儀器檢查，包括內臟檢查的視觸叩聽和影像、超聲、心電圖及實驗室檢驗等，成為望、聞、問、切、儀五診，在臨床上已經普遍運用。五診早已為中醫專家所倡導［6］，《病歷書寫基本規范》［7］也對相關內容做出了具體要求，將傳統中醫四診發展為五診。

1.2 十綱的概念

以往作為疾病辨證的總綱陰陽、表里、寒熱、虛實八綱僅適用于有癥狀體征的已病，論病位分表里，論病性分寒熱，論正邪盛衰分虛實，論證候類別分陰陽，而對無癥狀體征的潛病、亞健康和健康之未病則無所適從。換言之，八綱辨證僅適用于已病，未病則被排除在外。臨床上已將未病儀器檢查視為不可或缺，在疾病辨證總綱中應納入相關內容;當綜合五診病情資料，先行辨別已病與未病的有無辨證，辨別已病之陰陽、表里、寒熱、虛實和未病之健康、亞健康、潛病、前病和傳變，以有無、陰陽、表里、寒熱、虛實十綱共為疾病辨證的總綱。

疾病的類別包括已病和未病，以往作為疾病辨證的總綱八綱將疾病類別概括為陰陽兩類，實際上僅言已病證候，而失于對未病的辨別。關于疾病辨證的總綱，《素問·至真要大論》曰:“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平。”所言“有”為已病，是有一定癥狀體征的顯形病證;“無”為未病，系無癥狀體征的隱形病患。“有者求之，無者求之”明確了臨床辨證不僅要辨已病，還要辨未病，即有無辨證。《黃帝內經》有無辨證的思想源于《老子》哲學的有無辨證觀。老子認為，天地萬物皆生于混沌之“道”，并以“無”代稱此“道”，以“有”代稱有形之天地萬物。“無名，天地始;有名，萬物母”、“天下萬物生于有，有生于無”［8］，于是賦予有無之特有的哲學概念，如生與所生、始與末、微與顯、未知與已知等，與今人所說的物質存在與否的有無概念截然不同。“無”作為天地萬物之本始，“有”作為天地萬物之終末。“萬物負陰而抱陽”［8］，陰陽、表里、寒熱、虛實皆屬于天地萬物之“有”，而“有”則始于“無”;已病之“有”，則肇始于未病之“無”。

《黃帝內經》受《周易》陰陽辨證觀的支配重視寒熱虛實辨證，“虛者責之，盛者責之”即后人所言八綱之虛實辨證。《黃帝內經》疾病辨證方法的形成在受《周易》陰陽辨證觀支配的同時也深受《老子》有無辨證觀的影響，“有者求之，無者求之。虛者責之，盛者責之”正是這一思想的具體體現。

道家的有無辨證觀所指的是事物的生與所生的關系，而《周易》的陰陽辨證觀所指的則是已生事物的性質截然不同的兩類，或同一事物相互對立與統一的兩個方面，如虛與實、寒與熱等。陰陽表里、寒熱虛實辨證是受《周易》陰陽辨證觀的支配而形成的，是適用于已病的辨證方法;有無辨證是受老子有無辨證觀影響而形成的，是辨別已病和未病的辨證方法。有無辨證和陰陽、表里、寒熱、虛實辨證十綱共為疾病辨證的綱領，有無辨證則為十綱之總綱［5］。

2 五診十綱診斷體系的臨床運用

2.1 五診的運用

望、聞、問、切、儀五診是傳統四診和現代儀器檢查的有機結合。一般先行問診，望、聞、切與視、觸、叩、聽按序分部進行;儀器檢查根據臨床實際需要酌情運用，有癥狀體征者根據病情做必要的針對性檢查項目;無癥狀體征者，根據其性別、年齡、種族、婚否、職業、病史和體質以及患者的健康需求等情況適當選用。

2.2 十綱辨證的運用

有無、陰陽、表里、寒熱、虛實十綱辨證的臨床運用，是在綜合五診病情資料的基礎上，先行有無辨證。有癥狀體征者，辨陰陽、表里、寒熱、虛實八綱，再結合臟腑辨證、氣血津液辨證、六經與衛氣營血及三焦辨證，明確具體病、證診斷。在明確病、證診斷的同時，對該病證可能發生的病位傳變和病性轉化，即傳變未病態做出判斷。若癥狀輕微，僅屬先兆癥狀，夠不上病名診斷標準，但有發展為某種疾病的可能，可做出前病未病態的判斷。

對傳變和前病未病態做出判斷的臨床思維過程稱為有中求無。所謂有，是指有癥狀體征，病已形成或基本形成;無，是指可能發生的傳變和前病未病態。有中求無的意義，在于不僅對已病做出診斷，還著眼于未病態。

無癥狀體征者，辨別其潛病、亞健康和健康。潛病無癥狀體征，僅儀器檢查陽性;亞健康也無癥狀體征，儀器檢查陰性，但感覺軀體不適、情志不暢，工作效率和生活質量欠佳，對自然和社會環境不盡適應，神色、舌象、脈象等不盡正常，體質有失偏頗，但沒有器質性病變指標，診斷為疾病但儀器檢查無依據。《中醫體質分類與判定》［9］除平和質之外，氣虛質、陽虛質、氣郁質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、特稟質8種偏頗體質均為亞健康。健康，既無癥狀體征，儀器檢查也陰性，體質為平和質，軀體、心理、社會、環境均呈和諧狀態。

對潛病、亞健康和健康做出判斷的臨床思維過程稱為無中求有。所謂無，是指無癥狀體征;有，是指儀器檢查的結果等。無中求有的意義是透過表面現象探求實質，避免深層次疾病的遺漏。

3 五診十綱診斷體系確立的臨床必要性

五診十綱診斷體系是四診八綱診斷體系的發展與完善，適用于已病和未病在內的所有疾病，對規范未病診斷、一般病證診斷、保持中醫特色和保障醫療安全都是必要的，甚至是無可替代的。

3.1 規范未病診斷

古代中醫重視治未病，為疾病的早發現留下了寶貴經驗，如秦越人望齊侯之色，對未病的判斷可謂出神入化。隨著時代的發展和科技的進步，對未病的診斷僅憑宏觀望聞問切已遠遠不夠，必須配合儀器檢查。前已述及，未病包括傳變、前病、潛病、亞健康和健康，無儀器檢查則難下結論，對未病進行望、聞、問、切、儀五診檢查是臨床上不可逾越的途徑。按照十綱辨證的程序，在綜合五診病情資料后先行辨別已病與未病的有無辨證，對有癥狀體征的已病要判斷其傳變或前病未病態，無癥狀體征的未病須再辨別其潛病、亞健康和健康，這一思維方法將為中醫未病的診斷規范化奠下基礎。

3.2 一般病證診斷

這里所言中醫一般病證的診斷主要指已病，從《中醫病證診斷療效標準》的要求，到臨床診斷的實際操作，不論是急重癥或是一般疾病，望聞問切及視觸叩聽而后配合儀器檢查已成為常規，望、聞、問、切、儀五診不可或缺。按照十綱辨證的思維方法，先行有無辨證，明確已病后，再按八綱辨證及其他辨證方法做出病證診斷;與以往八綱不同之處，在于做出已病病證診斷的同時，對可能發生的傳變或前病未病態做出判斷。

3.3 保持中醫特色

在辨病的基礎上辨證論治是中醫特色之一。當今臨床，在治療上不少疾病可以采用純中醫療法辨證論治，但在診斷上難以純四診八綱。四診八綱是辨別已病病證的基本方法和立法處方遣藥的依據，可謂中醫的精髓，但純四診八綱難免未病之疏漏，必須在四診基礎上配合儀器檢查，在綜合望聞問切儀五診病情資料的基礎上，先行辨別已病與未病的有無辨證，然后辨已病之八綱和未病之類別，以明確病證診斷。若棄四診八綱，則喪失了中醫辨證論治之精髓，勢必西醫化。五診十綱診斷體系的確立與運用，是中醫辨證理論居于主導地位，將儀器檢查的結果融入中醫十綱辨證理論之中，洋為中用，既彌補四診八綱在未病診斷方面的不足，又避免診斷的純西醫，利于保持中醫特色。

3.4 保障醫療安全

醫療安全是近年來談論較多的話題。據載，某市在1998—2001年間，其四百多家醫院共發生毆打醫務人員事件502起，影響醫院正常醫療秩序事件1 567起(《醫師報》2011年5月5日)。醫療安全涉及的問題是多方面的，為避免醫療糾紛的發生，保障醫療安全，作為臨床醫務人員，在主觀上除恪守醫德規范外，主要是做好診療操作，其中診斷是前提。診斷的疏誤是產生醫療糾紛的主要原因之一，若按五診十綱診斷程序認真操作，則會在一定程度上降低其發生。

4 小結

《黃帝內經》秉承《老子》“為之于未有，治之于未亂”的政治主張，倡導治未病。孫思邈據此提出“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病”之論，形成了中醫學的三級預防思想，后人將其概括為未病先防、既病防變。如何進一步發揮中醫治未病的優勢、提高治未病的水平和滿足人們健康需求，關鍵是規范未病診斷。五診十綱診斷體系的確立，彌補了四診八綱診斷體系在未病診斷方面的不足，為未病診斷規范化奠下了基礎，同時，對提高中醫整體診療水平、保持中醫特色、保障醫療安全都將產生重要影響。

［1］季紹良.中醫診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2002.

［2］楊毅玲，李海聰.中醫隱癥探討［J］.中醫雜志，2003，44(6):405－406.

［3］王化猛.慢性肝炎無證可辨型研究概述［J］.中國中醫藥信息雜志，2005，12(11):98 －100.

［4］龔婕寧，宋為民.新編未病學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:262－312.

［5］夏克平，王化猛.論有無辨證的確立［J］.中醫藥臨床雜志，2010，22(12):218 －223.

［6］干祖望.干祖望醫書三種［M］.濟南:山東科學技術出版社，2002.

［7］國家衛生部醫政司.病歷書寫基本規范［M］.北京:科學出版社，2010.

［8］朱謙之.老子校釋［M］.北京:中華書局出版社，1984.

［9］中華中醫藥學會.中醫體質分類與判定［J］.世界中西醫結合雜志，2009，4(4):303.