丁櫻教授治療兒童皮肌炎臨床經驗*

李高峰

(河南中醫學院2009 級碩士研究生，河南 鄭州450008)

丁櫻，主任醫師、教授、碩士及博士研究生導師，享受政府特殊津貼專家。1977 年畢業于河南中醫學院中醫系，現任河南中醫學院兒科學科帶頭人，河南中醫學院第一附屬醫院兒科醫院院長，中華中醫藥學會兒科專業委員會副主任委員，全國中醫藥高等教育學會兒科教學研究會副理事長，河南省中醫藥學會兒科專業主任委員，河南省醫師協會兒科分會副會長，國家十一五科技支撐重大疑難病項目“小兒紫癜性腎炎中醫綜合方案的示范研究”首席專家。從事臨床科研30 余a，擅長難治性腎病、過敏性紫癜、過敏性紫癜性腎炎、免疫性結締組織病等的診斷和治療。丁師對兒童皮肌炎的診斷治療具有獨到的見解，作者有幸從師隨診3 a，現將丁櫻教授對兒童皮肌炎的治療經驗介紹如下。

1 本虛標實病機之本

中醫學雖無多發性皮肌炎病名，但與中醫文獻中的“肌痹”、“皮痹”、“風濕痹”、“痿證”、“陰陽毒”、“虛損”等相類似。丁櫻教授認為本病多為患者機體免疫力低下，即中醫學的“正氣”虛損，多由于氣陰兩虛，脾肺陽氣不足，肝腎精血虧虛，脈絡失于溫煦濡養，復感風寒濕邪致使氣機運行不暢，血絡滯留郁阻成瘀;或外感濕熱邪毒，煉熱成瘀而發病。陽氣虛衰、陰血虧虛是本病發病主要內因，主要為“脾肺之陽氣與肝腎之精血”不足;感受寒邪或傷于濕邪是本病誘發因素。痹久日深，經年不愈，以致氣血兩耗，營衛失和，血凝肌膚，發為紅斑;累及血分，則瘀血阻滯血絡，甚則內攻臟腑，出現臟器的損害，導致本病臨床諸癥，屬本虛標實。正氣不足為本病發病之本，風寒濕、熱毒外侵致使氣血運行不暢，瘀阻血脈為發病之標。

2 精確辨證，以證論治

丁櫻教授認為，辨證精準是施藥論治獲效的基石。丁師認為若起病以四肢酸軟無力、肌肉萎縮為主者，可按“痿證”辨治;以四肢關節疼痛、肌肉酸楚為主者，可按“痹證”辨治;以皮疹、發熱、身痛為主者，可按“陰陽毒”辨治。丁師根據臨床中醫四診合參，將兒童皮肌炎分為6 型:①風熱犯肺證。治宜疏散風熱、養陰清肺，方用銀翹散合清燥救肺湯加減。②氣虛濕熱證。治宜益氣健脾、清熱除濕，方以升陽益胃湯加減。③邪熱內盛證。治宜清熱涼血，方用清瘟敗毒飲合清營湯加減。④肝腎陰虛證。治宜滋補肝腎，方用六味地黃湯加減。⑤氣虛瘀血證。治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀湯加減。⑥氣陰虧虛證。治宜健脾益氣養陰，方以補中益氣湯、參苓白術散為基礎方加減。

3 病案舉例

患者，女，14 歲，2006 年1 月22 日初診。主訴:面部紅腫、四肢肌肉痛3 個月余。2005 年10 月出現發熱、咽痛、面部紅腫、四肢肌肉疼痛、倦怠乏力等癥狀，遂到某醫院就診，經抗炎等對癥治療，癥狀未見明顯好轉，且逐漸加重。后到北京兒童醫院，經檢查確診為皮肌炎，采用激素治療，癥狀緩解出院。出院后一直口服潑尼松維持，最多60 mg/d。近日因癥狀加重經人介紹來診。刻診:發熱，身痛重著，肌肉疼痛，觸之痛劇，顏面頸胸部可見水腫性紫紅斑，形體虛胖，四肢痿軟無力，吞咽無力，有時嗆水，蹲起困難，步態不穩，并伴有心悸氣短，神疲乏力，口黏，腹脹便溏，小便黃赤，舌質紅，苔白膩，脈細數。肌電圖:肌源性損害。CK 2 116 U/L，LDH 580 U/L，ESR 60 mm/h，ANA (+)。西醫診斷:皮肌炎。中醫診斷:肌痹，證屬氣虛血瘀，濕熱內蘊。治以清熱除濕、益氣活血之法。方用自擬益清湯加減，處方:黃芪30 g，黨參20 g，白術15 g，當歸15 g，陳皮15 g，紫草15g，蒼術10 g，黃柏10 g，金銀花10 g，紫花地丁15 g，馬勃10 g，苦參10 g，甘草6 g，柴胡10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，紅花10 g，桃仁10 g，蟲10 g。7 劑，每日1 劑，水煎分3 次，每次取汁約200 mL，混合后分3 次口服，同時囑患者繼服潑尼松20 mg/d，加服雷公藤多苷片50 mg/d，待病情穩定，再酌情減量。服上方5 劑后，疼痛略減，發熱好轉，余癥同前，原方加當歸至30 g，以增強養血活血之效，繼服14劑。患者顏面紫紅斑顏色變淺，肌無力癥狀減輕，心悸氣短好轉，二便正常。原方加牡丹皮25 g，潑尼松減為15 mg/d。繼服2 個月余，諸癥明顯減輕，潑尼松已減至5 mg/d。現患者食欲欠佳，體倦乏力，原方減紫草、苦參，加焦山楂、焦神曲、炒麥芽、玉果以健脾消食。繼服28 劑，諸癥悉退，實驗室檢查:CK、LDH、ESR、ANA、肌電圖等均正常，停服潑尼松、雷公藤多苷片，繼服上方28 劑，每2 日1 劑，后停藥隨訪至今未復發。

4 小 結

兒童皮肌炎發病率較低，屬較少見類型，男女發病比例約為2∶1，但近年來其發病率有增高的趨勢。本病發病機制目前尚不清楚，一般認為可能與機體免疫異常、遺傳、血管病變及病毒感染等有關。西醫主要以激素及免疫抑制劑治療為主，雖可取效，但易反復發作，且激素副反應較大、不易撤除。因此，中醫治療本病有較大優勢。丁師通過多年的臨床實踐認為，濕熱邪毒是誘發自身免疫性疾病的主要病因之一。正氣不足是本病發病的內在基礎，濕熱邪毒是發病的條件。本病病情復雜，急性期熱毒致瘀，虛瘀化熱，陽病及陰，陰病及陽，臨床表現多為虛實互見、寒熱錯雜、氣血兩虧、陰陽俱虛之證。因此，治療上以益氣活血、清熱除濕為治則，采用自擬益清湯加減治療皮肌炎取得了較好療效。方中重用黃芪、黨參、白術大補脾胃之氣以資氣血生化之源，益氣以生津。現代藥理研究［1］認為，黃芪、黨參均可增強機體免疫功能，防止環磷酰胺等所致骨髓有核細胞的顯著下降及外周血白細胞三系的下降，并可抗腫瘤等。配伍當歸、陳皮更增強行氣養血活血之效，正所謂“補中有動，行中有補”，且當歸善以養血和血止痛。金銀花、紫花地丁、馬勃、紫草等為清熱解毒涼血之藥，配合蒼術、黃柏、苦參以清熱燥濕，選柴胡和解退熱，疏肝解郁，升提脾胃清陽，桃仁、紅花、丹參、蟄蟲等活血化瘀止痛，用甘草健脾益氣，調和諸藥。對于慢性期患者更加人參以大補元氣、補脾益肺，脾胃氣足，則五臟六腑之氣皆旺。本方扶正祛邪，標本兼治，在具體的臨床運用中，丁師常根據疾病的發展變化而隨證加減，每每得心應手，屢收良效。另外，丁師治療本病衷中參西，認為急則治其標，在急性期應對證治療，采用替代療法、支持療法，以西藥為主，中藥為輔。緩則治其本，在慢性期主要采用調節療法，以期陰陽調和，以中藥為主，西藥為輔，激素及免疫抑制劑類藥物應支持一定階段，緩慢減藥，終以中藥善后，這樣才能揚長避短，提高療效，促使患者早日康復。

［1］張民慶，張名偉，唐德才，等. 現代臨床中藥學［M］. 上海:上海中醫藥大學出版社，2002:578－589.