婁多峰教授治療類風濕關節炎經驗

曹玉舉

(鄭州中醫骨傷病醫院風濕科，河南鄭州450016)

婁多峰，河南中醫學院教授、主任醫師，享受國務院政府特殊津貼，國家首批名老中醫，全國第一批老中醫藥專家學術繼承工作導師。他16歲獨立懸壺濟世，從事風濕病臨床、教學、科研工作六十余載，根據自己數十年的臨床經驗，提出了“虛、邪、瘀”理論，形成了自己獨特的學術體系，使風濕病的診療執簡馭繁，提綱挈領，療效突出。婁老現雖已年至耄耋，仍精神矍鑠，堅持坐診和臨床帶教，為患者解除病痛，為年輕醫師授道解惑。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現將婁老治療類風濕關節炎經驗介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機

根據“虛、邪、瘀”理論，婁老指出類風濕關節炎的病因病機主要是正虛、外邪、痰瘀。正虛是指機體精氣血津液等物質不足及臟腑經絡組織功能失調，導致機體的抗病、防御、調節、適應、修復能力下降，多由先天稟賦不足、勞逸失度、病后產后等引起。正虛是發病的內在因素，在類風濕關節炎的發病機制中，正氣不足是類風濕關節炎發病的內在因素，起決定性作用，當正氣虧虛時，外邪才可趁虛侵襲機體，使經絡氣血痹阻不通而發為類風濕關節炎，其病機中主要表現為營衛不和、氣血虧虛、臟腑虛衰、陰陽失調等。

邪侵主要是指七情、六淫、外傷、飲食失宜、勞逸失度等邪氣侵襲。七情是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志表現，是機體的精神狀態，正常情況下，一般不致病，但強烈或長期持久的情志刺激，超過機體本身的正常適應范圍，會使機體氣機紊亂，臟腑陰陽氣血失調，內生五邪、六郁或血瘀、痰濁，導致氣血痹阻不通而發為類風濕關節炎。六淫，即風、寒、暑、濕、燥、火，正常情況下，稱為“六氣”，是自然界六種不同的氣候變化，當氣候變化異常，六氣發生太過或不及，或非其時而有其氣，以及氣候變化過于急驟，在機體正氣不足抵抗力下降時，風寒暑濕燥火侵襲機體，致脈絡閉阻，氣血不通。六淫致病可單獨侵襲機體或兩種以上同時侵犯機體致痹，六淫致痹后可相互轉化，如風寒化熱，熱邪傷津化燥，六淫傷脾生濕等。飲食失宜可損傷脾胃，導致飲食內傷，出現聚濕、生痰、化熱，使脈絡痹阻、氣血不通，是類風濕關節炎發病的因素之一。過勞耗氣傷血，氣血不足則氣滯血瘀或抗病能力低下而發類風濕關節炎。若臥床過久，臟腑經絡及精、氣、血、神失調，抗病能力下降，或脾胃功能減弱，運化失司而生濕生痰。故邪氣是類風濕關節炎發病的重要條件，邪氣是導致發病的原因，類風濕關節炎是邪氣作用于機體而引起邪正相搏的結果，沒有邪氣的侵襲，機體一般不會發病。

痰濁瘀血是發病的病機關鍵，痰濁是指機體津液代謝障礙所形成的停聚于局部的病理產物，是失去了津液功能的稠濁物質;瘀血是指凝滯的血液，即失去正常功能的血液。痰濁瘀血是臟腑功能失調的病理產物，又是導致類風濕關節炎發病的原因。類風濕關節炎是由于患者平素體虛，或產后、病后，或年老體弱，邪氣侵襲，脈絡閉阻，氣血運行不暢，出現關節、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木或肢體活動不利，甚則累及臟腑。其中氣血不通是類風濕關節炎發病的病機關鍵，貫穿類風濕關節炎的始終。在類風濕關節炎的發展過程中，氣血運行不暢而為瘀，津液停聚而為痰，最終形成痰濁瘀血。類風濕關節炎初起即有痰濁瘀血，后期，初始病邪大都減弱或消除，而主要病理變化難以修復，痰濁瘀血難以消除，不斷作用于機體產生新的病理變化，使氣血不通更甚，正虛更加明顯，導致類風濕關節炎頑固難愈。

2 治療原則

類風濕關節炎的演變過程也是正邪雙方斗爭的過程，根據“虛、邪、瘀”理論，病“本”為正虛，“標”為邪、痰瘀。婁老指出，治療時要合理的運用扶正、祛邪、疏通氣血。扶正即是運用補益正氣的藥物或其他方法，以扶助正氣，增強體質，提高機體抗病能力，達到驅除病邪、恢復健康之目的，主要適用于正虛為主的類風濕關節炎，根據具體的氣血臟腑虛衰的證候選用調理氣血、健脾、滋補肝腎等方法。《素問·痹論》記載:“帝曰:‘榮衛之氣，亦令人痹乎?’岐伯曰:‘逆其氣則病，從其氣則愈。不與風寒濕氣合，故不為痹。’”據此，類風濕關節炎的發生與機體內在的營衛之氣虛弱關系密切。營衛是氣的一部分，營氣又是血的主要成分，氣血溫煦、濡養肌膚、防御外邪的功能，是通過營衛之氣來實現的。因此，營衛虛弱是氣血虛弱在肌表的具體體現，氣血虛弱是類風濕關節炎的發病內因。正虛是由于氣血虛弱，營衛功能低下，肌膚失于溫煦、濡養，腠理疏松，風寒濕邪乘虛而至，閉阻經絡，導致類風濕關節炎的發生，所以，治療類風濕關節炎扶正是根本。臟腑內傷是類風濕關節炎發生、發展的重要因素，同時也是類風濕關節炎內傳入里的結果。由于類風濕關節炎的病位主要是筋骨肌肉，而肝主筋、腎主骨、脾主肌肉，故類風濕關節炎主要累及為肝、脾、腎3臟。腎為先天之本，藏精生髓，在體為骨，為作強之官;肝為罷極之本，藏血主筋，統司筋骨關節;脾為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉。若因稟賦不足，或房勞過度、飲食勞倦、起居失常、情志刺激，或胎孕經產等，精血耗損，皆可致3臟虧損，遂使營衛氣血俱虛，陰陽失調，外邪則乘虛襲入，而發風濕之病;若以肝腎虧虛為主，則見關節疼痛，筋脈拘急，腰酸足軟;若以脾虛為主，則見肌肉關節酸楚疼痛，肌膚麻木不仁，脘腹脹滿，食少便溏。因此，臨證時，必須注意顧護臟腑，特別是要健脾、滋補肝腎，盡量避免五體痹“內舍其合”形成臟腑痹，成為難治之證。

祛邪即運用宣散攻逐邪氣的藥物，或運用其他療法，以祛除病邪，從而達到邪去正安的目的。祛邪法適用于機體邪盛為主，正氣相對不虛的類風濕關節炎患者，根據邪氣的不同及邪氣所聚部位的不同而選用相應的藥物，如風盛，以祛風為主;寒盛，以散寒為主;濕盛，以祛濕為主;熱盛，以清熱為主;痰濁者，以化痰滌痰為主;瘀血者，以活血化瘀為主。根據正邪盛衰的情況，分清主次、先后，分別采取以扶正為主兼顧祛邪、疏通氣血，或以祛邪、疏通氣血為主兼顧扶正，或先扶正后祛邪，或以扶正祛邪同用等法，若標象(邪、瘀)甚急，如果不馬上祛除，可能會影響本病的治療，要先治療“標”，若病勢不急，應從“本”論治，如熱痹，實熱內盛，傷及陰液，又出現煩渴、舌紅、少津，對此純用養陰之法不能解決問題，故須以祛邪為主，兼顧正氣，將清熱解毒逐痹藥物與養陰藥物合用。又如類風濕關節炎重感于風寒濕邪，則類風濕關節炎勢必加重，而為正虛邪實之證，此時則根據臨床具體癥候靈活掌握，合理的安排扶正、祛邪偏重，標本兼治。標本兼治有助于提高療效、縮短病程，也是婁老最常用的治療法則。臨床上，類風濕關節炎往往反復發作，在發作期應以祛邪為主，靜止期以扶正為主，扶正時不可峻補，祛邪時不可過緩，選藥要祛邪不傷正，扶正不礙邪，如桑寄生既有扶正補腎的作用，又有通絡走四肢的作用;丹參既有通絡化瘀作用，又有養血活血作用。

疏通氣血是指運用益氣養血通絡的方法疏通經絡，類風濕關節炎病理演變致氣血失常，導致氣滯血瘀或氣血虧虛，在類風濕關節炎的發生、發展過程中也起著重要的作用。所以，婁老強調治療類風濕關節炎離不開調補疏通氣血。常用的方法有以下幾種:①益氣養血法，適用于類風濕關節炎正虛邪戀、筋脈失養的氣血兩虛證，代表方:黃芪桂枝五物湯，藥用黃芪、白術、當歸、白芍、桂枝等。②益氣活血法，適用于類風濕關節炎氣虛失榮、瘀血阻絡的氣虛瘀血證，代表方:補陽還五湯，藥用黃芪、當歸、丹參、桃仁、紅花等。③活血化瘀法，適用于類風濕關節炎素有瘀血，或痹久的瘀血阻絡證，代表方:化瘀通痹湯(婁老經驗方)，藥物用當歸、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、制乳沒、炮穿山甲等。④養血柔筋法，適用于類風濕關節炎肝血虧虛、筋脈失養的血虛證，代表方:四物湯加制首烏等。⑤理氣活絡法，適用于類風濕關節炎情志不遂、肝失疏泄的氣滯脈絡證，代表方:柴胡疏肝散，藥用柴胡、郁金、香附、川楝子、延胡索、枳殼等。此外，尚有理氣活血法、益氣溫陽法、滋補陰血法等。

3 病案舉例

患者，女，37歲，2005年11月9日初診。主訴:患者全身多關節腫痛發熱6 a，雙手屈曲畸形3 a余。患者6 a前感冒后，右手指掌關節、足趾關節腫痛，低熱，1個月內波及全身多關節腫痛，以四肢小關節為甚，到某市級專科醫院診斷為類風濕關節炎，給予潑尼松、中藥治療數年，病情時輕時重，逐漸出現雙手畸形，故前來就診。癥見:全身多關節腫痛，局部熱感，乏力、怕冷，午后身熱惡風，汗出，納差，腹脹便溏，滿月臉，失眠多夢，心悸，口膩，脈弦細弱，舌質淡黯，苔薄白。既往有橋本氏甲狀腺炎6 a，慢性腎功能不全3 a，2001年因貧血曾輸血3次。體格檢查:柯興氏征，雙手尺偏畸形，雙手掌指關節、近指間關節、腕關節、雙足趾關節、踝關節、膝關節腫脹，壓痛活動痛明顯，雙膝關節、踝關節皮溫增高。類風濕因子77 IU/mL，紅細胞沉降率50 mm/h。西醫診斷:類風濕關節炎。中醫診斷:頑痹，證屬氣血虧虛型、濕瘀閉阻。治宜益氣養陰，健脾除濕，活血化瘀。給予炙甘草湯合化瘀通痹湯化裁，處方:當歸20 g，丹參 20 g，雞血藤 30 g，白術 30 g，薏苡仁 30 g，萆薢30 g，合歡皮15 g，阿膠20 g，桂枝20 g，白芍30 g，炙甘草8 g，陳皮9 g，生姜3片，大棗5枚。3劑，水煎服，每日1劑。二診:服上藥6劑后，關節腫脹及心悸、汗出、乏力癥狀減輕，失眠多夢如故，治療以益氣養陰、活血通絡為法，處方:當歸20 g，丹參20 g，雞血藤 30 g，忍冬藤 30 g，生地黃 20 g，太子參15 g，麥冬 12 g，香附 15 g，木香 12 g，陳皮 9 g，炙甘草 9 g。水煎服，每日1劑。三診(11月22):服上藥6劑后，體溫恢復正常，心悸、汗出、乏力、頭暈及關節腫痛明顯減輕，舌脈如常。守上方去忍冬藤繼服，鞏固治療。

按 患者平素體弱，外感后風寒濕乘襲經絡，氣血不通，血脈閉阻而發病。由于患者患病日久，并長期服用糖皮質激素，導致正氣更加虛弱，邪瘀互結，故關節腫痛，屈伸不利，關節畸形。惡風發熱、汗出、脈弱，為營氣虛弱;衛外不固，心悸失眠多夢為宗氣虧虛，心神無主;腹脹便溏為脾虛濕盛。本案初用炙甘草湯合化瘀通痹湯化裁，治以滋陰養血、益氣溫陽通絡，以扶正為主兼疏通氣血，故心悸、汗出、乏力癥狀減輕，正氣恢復，再以養血活血、滋陰清熱，以扶正疏通氣血為主，兼清熱祛邪，使低熱除，心悸、汗出、乏力、頭暈及關節腫痛減輕。治療久病體虛患者時，要把扶助正氣、疏通氣血貫穿疾病的整個治療過程，使正氣恢復、氣血疏通、病邪消除而致機體康復。