慢性腎功能衰竭的早中期中醫藥診療概況

孫 慧，阮詩瑋

(1.福建中醫藥大學，福建 福州350108;2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州350004)

CRF(Chronic Renal Failure，CRF)作為各種原發性和繼發性慢性腎臟疾病發展到晚期的一種臨床綜合病征，主要表現為腎功能減退、體內代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂，以及各種內分泌失調而出現全身一系列中毒癥狀，是由于腎單位遭受破壞，造成腎實質性不可逆轉的功能損害。據報道，全球每年有100～150 人/百萬人發生CRF，我國為90～100 人/百萬人［1］。根據腎功能損害的程度，臨床上通常將CRF 劃分為腎功能不全代償期、氮質血癥期(又稱失代償期)、腎功能衰竭期(又稱尿毒癥前期)、尿毒癥期4 期，前3 期為早中期［2］，尿毒癥為末期，此時腎單位結構已經變性、纖維化及萎縮，通常需要通過血透、腎移植等手段來延長存活時間。目前，由于我國的醫療體制及腎源所限，絕大多數患者還負擔不起血透、移植的高額醫療費用和心理壓力，往往放棄治療，造成生活質量下降、存活時間縮短。因此，如果CRF 患者能在CRF 的早中期得到積極有效的診療，貫徹中醫“治未病”思想，則意義尤為重大。由于中醫藥在防治CRF 方面具有較大的優勢和潛力，本文就近年來CRF 的早中期中醫藥診療進行綜述。

1 中醫病因病機

引起CRF 的原發性腎臟疾病有慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎;繼發性腎臟疾病有糖尿病腎病、高血壓腎損害、狼瘡性腎炎。CRF 以惡心嘔吐，口有尿臭，夜尿多或少尿，水腫，腰酸，肢乏，神疲，頭痛，煩躁，衄血，面色無華，肌膚甲錯等為主要臨床表現，大多數醫家認為，該臨床表現屬中醫古典文獻中的“癃閉”、“關格”、“溺毒”范疇。中醫學認為是正虛邪實、濕濁瘀毒潴留所致，正虛包括氣血陰陽、五臟六腑的虛損，邪實包括水濕、濕熱、瘀血、濕濁、濁毒，有時兼有外邪等諸種變化，但不同醫家有不同的具體認識。鄭平東［3］認為，虛、實、瘀、毒為CRF 的四大病機，而虛是基本病機。楊文利等［4］認為，CRF 早期多以正虛(脾腎陽虛)為主，后期則以邪實(水毒潴留)為主要病機。馬秀寧［5］認為，脾腎陽虛、濕濁內阻為腎衰早中期最常見的證型。駱杰偉［6］認為，CRF病機為寒熱交錯、虛實夾雜，正虛多以脾腎兩臟氣陰虧虛為主，邪實為濕濁、濕熱、瘀毒內留，虛實并存，互為因果，在慢性腎臟病初期，諸病邪擾亂脾腎肝機能致使正氣損耗、脾腎升清降濁和氣化功能障礙。沈新民［7］認為，CRF 失代償期是由于脾腎衰竭、濕濁內阻、氣機升降失調以至氣虛血瘀，清陽不升，濁陰不降，充斥于內，瘀血阻滯經絡所致，本虛以脾腎氣虛和脾腎陽虛為多見，標實以瘀濁水濕為主。周雯等［8］認為，CRF 的病機關鍵是脾腎虛衰、溺毒為患，脾腎陰陽兩虛是病之本，瘀血、濕濁是病之標。韓履祺［9］認為，CRF 的病機屬正虛邪實之證，病本在腎，虛而生邪，正虛為本，邪實為標。劉蘭英等［10］認為，外邪、飲食、勞倦、情志所傷是導致CRF 發生和發展的主要因素，腎氣虛是CRF 發生和發展的內在條件，多臟腑功能失調是CRF 病情發展的病理基礎。楊劍英等［2］根據脾升胃降理論指出，CRF 雖然病機復雜、病狀繁多，但升降失調為其總機制，應該在CRF 的早中期治療中調治脾升胃降，使全身氣機升降有序、陰陽平衡。

2 中醫藥治療

針對臨床確認的CRF 患者，一般都要先進行飲食治療、控制高血壓、糾正貧血、糾正水電解質紊亂和酸堿平衡等，在此基礎上進行各種中醫藥治療。

2.1 內治法

2.1.1 單味藥及其提取物治療

陳英華等［11］采用冬蟲夏草制劑金水寶膠囊治療CRF患者62 例，療程8 周，患者肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、內生肌酐清除率(Ccr)明顯降低。另外，經諸多臨床及實驗研究證實，采用單味中藥如黃芪、川芎、丹參、大黃等治療CRF 的療效也受到普遍肯定。

2.1.2 專方治療

阮詩瑋［12］在“六看”基礎上采用益腎降濁沖劑(由太子參、茯苓、白術、黃芪、桑寄生、桑椹、大黃、六月雪、車前子、當歸、丹參、牛膝、陳皮等組成)治療20 例早中期CRF 脾腎氣虛證患者1 個月，患者血清BUN、Scr、瘦素水平明顯降低，Scr清除率顯著升高。譚永東等［13］根據腎功能失代償期時患者體內鈣、磷代謝的紊亂及活性維生素D 的缺乏，導致繼發性甲狀旁腺機能亢進及腎性骨病等發生，根據“天人合一”的中醫理論，以化濕補腎泄濁法(由杏仁、薏苡仁、白豆蔻、藿香、佩蘭、太子參、炒白術、茯苓、煅龍骨、煅牡蠣、杜仲、雞血藤等組成)對早中期CRF 患者的鈣磷代謝紊亂進行干擾治療，對延緩CRF 進展、改善癥狀取得較好效果。黃浩［14］根據CRF 代償期、失代償期的脾腎氣虛、瘀血濁毒內阻型患者特點，自擬益氣祛濁活血方(由黨參、炙黃芪、桃仁、紅花、川芎、白芍、當歸、大黃、菟絲子、制首烏、薏苡仁、芡實、山藥組成)治療早中期CRF 患者，結果表明，該方可明顯改善患者生活質量、延緩病情進展。馬濟佩［15］通過給CRF 早中期患者服用穩腎合劑(由生黃芪、山茱萸、薏苡仁根、桃仁、法半夏、紫蘇葉、僵蠶、金櫻子、芡實、積雪草、大黃組成)治療3 個療程，發現除能有效減少尿蛋白、降低血BUN、Scr 水平外，還能提高血漿白蛋白。林長青等［16］運用朝醫體質理論，采用太陰化濁湯(由薏苡仁、干栗、黃芩、桔梗、萊菔子、生大黃、石菖蒲、杏仁、白頭翁、澤蘭、地龍等組成)治療48 例早中期CRF 患者1 個月，有效率占78.2%。陳中萍等［17］采用抗纖靈沖劑(由丹參、桃仁、當歸、牛膝、制大黃按比例加工成沖劑)治療31 例早中期CRF 患者8 周，結果表明，該沖劑可以改善患者腎功能及負鈣平衡，降低早中期CRF 甲狀旁腺素(PTH)水平。田金悅等［18］采用益腎活血解毒湯(由黃芪、白花蛇舌草、丹參、水牛角、當歸、澤蘭、地龍、大黃、烏梢蛇、穿山甲、鱉甲、竹茹、半夏、川芎組成)治療48 例早中期CRF 患者3 個月，發現患者乏力、胸悶、惡心、納呆、水腫、腰酸、骨痛及皮膚瘙癢均有改善。朱龍生等［19］采用溫腎活血法(由熟大黃、黃芪、知母、豬苓、白術、茯苓、巴戟天、淫羊藿、當歸、川芎、紅花、赤芍等組成)為主治療CRF 早中期患者2 個月，患者癥狀如消化道癥狀、手足抽搐、皮膚瘙癢、少尿等改善明顯。吳立友等［20］采用腎衰方(由陳皮、法半夏、茯苓、竹茹、枳實、黃連、滑石、甘草組成)治療29 例早中期CRF 患者2 個月，血清清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白、血清膽固醇水平均有明顯升高。李紀三等［21］根據早中期CRF 臨床辨證，主證有脾腎氣虛、肝腎陽虛、氣陰俱虛，兼證有痰濕濁毒、瘀血癥狀，采用化痰祛瘀泄濁方(由制大黃、附子、肉桂、半夏、茯苓、赤芍、白芍、澤瀉、牛膝、川椒、益母草、厚樸組成)口服治療26 例CRF 患者取得了良好效果。

此外，吳江雁等［22］采用活血通絡湯(由丹參、當歸、牛膝、青皮、澤瀉、車前子、雞血藤、王不留行、生大黃、生地黃、茯苓等組成)、金昌鳳等［23］采用通補顆粒(由黨參、黃芪、白術、茯苓、熟地黃、菟絲子、炒杜仲、牡蠣、大黃、黃連、砂仁、法半夏、土茯苓、丹參、益母草、炙甘草組成)、趙子秀等［24］采用尿毒清顆粒(由廣州康臣藥業有限公司生產)治療早中期CRF 患者，在臨床上也取得明顯成效。

2.1.3 中西醫結合治療

在CRF 的治療中，中醫、西醫各有所長，中西醫結合防治CRF 具有顯著優勢和獨特療效。趙怡蕊［25］針對37 例早中期CRF 患者實際情況，在服用西藥基礎上(根據病情水腫少尿者，給予利尿劑、速尿口服或靜注;高血壓患者，給予硝苯地平緩釋片II、非洛地平緩釋片、氯沙坦鉀片等;糖尿病患者，加服糖適平或給予胰島素治療;有感染者，合理使用抗生素等)加服中藥自擬方芪蛭湯(以黃芪、水蛭、當歸、地龍、蒼術、黃柏、大黃為基礎方)治療2 個月，患者Scr、BUN 指標改善明顯，有效率占89. 18%。王亞娟等［26］對35 例早中期CRF 患者在服用復方α－酮酸片、雙嘧達莫、鈣爾奇D 的基礎上口服中藥湯劑(由生黃芪、黨參、當歸、茯苓、六月雪、黃連、川芎、莪術組成)及灌腸(由大黃、附子、煅牡蠣、蒲公英、丹參組成)治療1 個月，有效率占77.0%，患者肝功能、周圍血白細胞計數均正常。馮驥騁等［27］在一般西醫治療基礎上，加用加味蘇葉黃連湯(由蘇葉、黃連、西洋參、麥冬、五味子、生大黃、白花蛇舌草、蒲公英、砂仁、牡蠣、黃芪、旱蓮草、淫羊藿、生地黃、丹參、薏苡仁、淡附片、炮穿山甲、晚蠶沙、半夏、水蛭組成)，可明顯降低早中期CRF 患者的尿蛋白、Scr水平。

2.2 外治方法

CRF 的中醫藥外治方法包括結腸透析、中藥灌腸、中藥靜脈滴注、中藥外敷、中藥離子導入等。王海濤等［28］采用序貫結腸透析治療176 例早中期CRF 患者，治療后血尿酸水平、Scr、BUN 及中分子吸光度均有明顯降低，但電解質水平及體質量無明顯變化。吳剛等［29］根據CRF 患者腎臟清除BUN、Scr 等毒素的能力降低，采用以大黃、牡蠣、附子配伍的中藥保留灌腸法治療早中期CRF，使其腸道排出體內瘀積的毒素，取得明顯效果。岳勝利［30］在常規治療基礎上，采用中藥高位保留灌腸法對30 例早中期CRF 患者進行治療，治療后Scr、BUN、SUA(血清尿酸)均有明顯改善且療法簡單。李俊等［31］采用燈盞花素注射液治療138 例早中期CRF 患者4 周后，患者食欲減退、惡心嘔吐、頭暈乏力癥狀有明顯改善，有效率占69.6%。秦群等［32］采用艾條溫灸腎經、脾胃經及任、督等經脈的涌泉、三陰交、足三里、大椎等穴位，治療27 例腎功能不全和20 例腎功能衰竭期患者3 個月，有效率分別占96.3%和85.0%。饒家珍等［33］通過對比序貫灌腸療法與低位灌腸療法治療早中期CRF 患者的臨床療效和癥候改善，證實采用序貫灌腸療法療效更顯著。

2.3 綜合療法

內治與外治的有機結合在中醫藥治療CRF 過程中的作用受到普遍認可。崔琳琳等［34］在對癥治療基礎上給予50 例早中期CRF 患者口服湯劑(中藥內服方為參芪桂附地黃湯加減)配合中藥灌腸進行扶正祛濁治療，2 個月后觀察患者用藥前后癥狀及腎功能、血紅蛋白的變化情況，治療有效率占85.0%，且未發現明顯副作用。張淑俠［35］亦采用中藥湯劑和中藥保留灌腸法對28 例失代償期患者進行了治療，療效顯著。翟建梅等［36］通過對35 例早中期CRF 患者采用尿毒清聯合序貫結腸透析治療8 周后臨床觀察到Scr、BUN 顯著降低，且患者臨床癥狀改善明顯。王曉婷等［37］等通過參附注射液靜點配合降濁湯灌腸對60 例早中期CRF患者進行了臨床觀察，患者Scr、BUN 指標改善明顯。黃雪霞等［38］采用腹膜透析配合參苓白術散(由黨參、茯苓、白術、山藥、白扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草組成)的臨床應用發現，CRF 患者的病情得到緩解的同時，血紅蛋白、血清蛋白得到了明顯提高。

3 小 結

CRF 發展到終末期后只能依靠替代治療維持生命，由于種種條件限制不能普及，因此，加強CRF 早中期的診療、延緩CRF 的進展已成為臨床研究的重要課題。西醫治療在控制血壓，糾正貧血、電解質紊亂、酸中毒、鈣磷代謝失調，控制感染等方面具有不可忽視的優勢，而中醫藥的長處則在于能調理脾腎功能，促進氮質由腸道排泄，從而有效地阻止廢物潴留，改善患者癥狀及營養狀態，保護殘存腎功能，從而提高生存質量。經過大量的長期臨床實踐證明，中醫藥在治療CRF 方面具有獨特的優勢，其使用方便，費用低廉，方法多樣，效果明顯。

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