損傷控制理論在實驗教學中的應用研究

李 治，馬 驥，陸艷娟，周忠笑，楊立楓，王澤學，李曉林，李曉梅

（1.沈陽醫學院奉天醫院 外科，遼寧 沈陽110024；2.吉林大學白求恩醫學院，吉林 長春130021）

1 損傷控制理念的建立及內容

1.1 損傷控制學理論的形成及背景

損傷控制外科（Damage Control Surgery，DCS）或損傷控制性手術（Damage Control Opertation，DCO）的初步概念是由Stone，Strom與 Mullins于1983年率先提出［1］。損傷控制（DC）最早源于美國海軍，是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。1983年Strom等對17例嚴重創傷病人采用早期簡化手術、復蘇和再次確定性手術，結果12例存活，認為創傷早期施行簡單的外科手術進行損傷控制，可以挽救原來認為不可挽救的危重病人，并提出了損傷控制外科（DCS）的概念。之后，人們在嚴重多發傷救治時開始主動實施分期手術，并逐步建立了DCS的三階段原則：初始簡化手術、復蘇和確定性手術。其標準治療程序是：立即手術，用最簡單的方法控制出血和污染；重癥監護室的復蘇，包括糾正低溫，凝血障礙和酸中毒，呼吸支持；當病人條件允許時實施腹部確定性手術。

1.2 損傷控制理念的本質及內涵

DCS概念把外科手術看作是復蘇過程中整體中的一部分，而不是本身的一個終結，并認為嚴重創傷的預后是由病人的損傷程度、生理極限決定的，而不是靠外科醫師進行解剖關系的恢復這各努力換來的，因此所有針對創傷病人治療的措施都應符合DCS概念及外科邏輯［2］。目前這一治療模式已從早期集中于腹部的創傷發展到骨科、心胸外科、泌尿外科、顱腦外科、婦科，特別是嚴重多發傷的臨床救治［3］，已推廣應用到外科非創傷性外科實踐中［4］。以往的創傷發生后傳統處理方法是一步到位，強求首次手術達到圓滿，看上去病情當時是得到了及時處理和控制，顯示了手術的成功，但往往忽視了危及患者生命的各種隱患，反而給病人增加了第二次打擊，降低了治療成功率。創傷導致的死亡率在全球范圍內還有上升的趨勢，人們對提高創傷救治水平的要求越來越迫切。而DCS是近年來創傷外科領域中涌現出來的一個極有實用價值和應用價值的外科治療原則，包括采用簡單、有效而且損傷較少的應急救命手術處理致命性創傷；進一步復蘇和計劃確定性手術處理非致命性創傷處理模式［5］。DCS的目的是：救命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進行性耗謁；為計劃性手術贏得時間，體現了嚴重多發傷，應急救命，分期手術的內涵。DCS能降低部分多發傷患者的死亡率及術后并發癥的發生率，己被國外許多外科醫師接受，同時，分期手術固定的方法為骨折治療提供了一種新的選擇，其在骨科創傷中有較大的應用價值［6］。這一救治模式的目的是救命，保全肢體及臟器，控制污染，避免生理潛能進一步耗竭，為計劃確定性手術贏得時間。但是如此重要的骨科創傷救治性理論在當前的教科書里卻難覓其蹤影，教材中創傷骨科部分格外強調的是各種骨折的適應證，并發癥等，逐條羅列，枯燥乏味，按這種方法背記知識，幾乎不可能在頭腦中留下深刻印象。

2 損傷控制理念在臨床及教學中的應用

近年來，隨著外科的迅速發展，對外科疾病的認識有了許多新的觀點和實踐經驗。結合這些進展講解，一是有利于拓展醫學生的知識面，二是有利于培養學生在診治疾病過程中辯證思維能力。損傷控制性理論既不同于常規外科知識，也不同于一般的急診常識，是一種復雜外科問題應急分期手術的理念，它是一種復雜外科問題應急分期手術的概念。使醫學生認識到患者的生命安危和疾病預后全系于醫生的知識與技能，取決于主刀醫生的意志和愛心，對疾病的細致觀察和準確判斷。具體地說，就是在創傷發生后，為避免再損傷和傷勢惡化，利用現有條件、設備，采用簡便可行、有效而損傷小的手術控制傷情繼續發展，繼而通過糾正低溫、凝血障礙和酸中毒、呼吸支持、營養支持等治療手段，使患者的機體恢復正常生理狀態，生命體征平穩后再接受進一步分期確定性手術。其目的是強調嚴重多發創傷早期采用快速的臨時控制措施，如止血、清創、使用外固定架臨時固定骨折等，重點糾正休克、酸中毒、低體溫“致命三聯征”，首先保證患者的生命，使其度過創傷第1次打擊，待血流動力學穩定后再對創傷行進一步確定性治療，以避免長時間復雜的手術超出患者生理極限，從而降低術后并發癥的發生率及死亡率。

臨床理論與技能的增長要靠治療經驗的不斷積累，要鼓勵學生克服剛接觸臨床工作時的畏難情緒，引導他們不斷地深入臨床工作，增強自主學習的意識，不斷增強自己的自信心和業務水平。將所學的DCS理論應用于臨床，更多的挽救生命。

隨著科技的發達，交通事故和高層、超高層建筑工地引發的創傷越來越多，嚴重創傷后引起的生理內環境紊亂、免疫功能明顯抑制以及早期各種確定性手術的開展，進一步擾亂了機體內環境穩定，容易發生多器官功能障礙綜合征，可表現出嚴重多發傷致命性大出血生理功能耗竭死亡三角。嚴重創傷病人受到過長或過分的手術干預所導致的后果是嚴重的，就是很有經驗的專科醫師也一樣。與其他一系列的外科不同的是，成功的DCO治療需要一個協調的、多重紀律約束的團隊的努力。該治療組在行DSC手術、ICU臟器功能支持與潛在的并發癥治療方面必須經驗豐富，并對這種創新性外科方法要有獨特的見解［7］。該團隊負責把DCS的理念以及成功的救治多發傷的經驗傳授給學生，讓學生減少創傷學習曲線。

3 損傷控制理念的教學實踐評價與體會

臨床技能是醫學教育質量的決定因素，也是醫學生內化知識的外在表現，醫學生的臨床技能是評價高等醫學教育質量的重要指標之一。此項理論減少了醫學生創傷的學習曲線，在臨床生產實習中系統的進行DCO或DCS的理論學習的學生能夠迅速適應現代創傷的急救模式。通過文獻學習與臨床實踐，學員們在輪轉結束時，初步建立了DCS的理念，但在以后的工作中如何正確實施仍須注意：① 要嚴格掌握適應證。多數傷病員可按常規處理，避免不必要的分期手術，只有少數生理潛能臨近極限時，才采用DCS方法來處理。②對于首次術后病情仍得不到控制或又惡化時，應及時非計劃性再次手術。

DCS的成功實踐需要考慮相關科室的技術和設備條件，多學科合作，在現有醫療環境和體制下，還要取得患者及家屬的充分理解支持，共同面對巨大的醫療風險和巨額的經濟負擔。病人是一個整體，手術不僅是解決傷病，更多的應是關注人，關注最終的治療效果。無論急診還是擇期手術，都應避免以手術大、手術徹底為目標，而應當力爭以簡單的手術解決問題。以最低限度的損傷達到最大程度的康復，是每一位醫師應該追求的目標。上述DCS的理念，自然是臨床教學中不容忽略的環節。因此，我們在臨床教學中，著意增加了這部分知識點，一方面讓學生可以接觸到前沿的治療技術和治療理念，另一方面大大提高學生臨床學習和觀摩手術的興趣，再通過具體病例啟發學生思考，使其有能力為患者選擇最佳治療方法，足見其學習興趣和主觀能動性得到充分調動。

建立有效的臨床實習考核模式，外科臨床實習考核內容主要包括DCS理論考試和技能考核。DCS理論考試主要考查學生對有關外科損傷控制理論知識的掌握情況，技能考核主要考查學生操作及應變能力，同時要求每個學生按時完成4份完整多發傷大病歷的書寫。DCS理論考試由教學秘書負責命題并組織考試（出科考試），技能考核由帶教教師負責評分。通過定期的教學查房督促帶教教師不斷學習，將前沿知識與先進的技術融合在一起并應用于外科臨床教學中，不斷增加教學信息量，改進教學方法，提高教學質量。通過DCS臨床教學，不但使學生學會診治疾病，更重要的是培養其臨床救治創傷的思維能力，爭取做一名品格高尚、醫德良好、技術精湛的醫生，以適應現代創傷醫學的發展，推動醫學事業的進步［8］。

外科學新技術新理論的發展日新月異，隨著現代醫學的飛速進步，越來越龐雜，越來越深奧的知識需要醫學專業的學生去認識，去掌握，這對醫學教育者也提出了更高的要求，我們不但要緊跟醫學前沿領域，及時做到對最新知識的掌握，還要在更新知識的過程中學會取舍，讓學生掌握最基本、最實用、最代表發展方向的技能，這樣才能夠讓學生學得主動、學得有效、學得扎實，才能夠真正做到“授人以漁”，潛移默化地激發學生勇于創新、勇于實踐的熱情與自信。

［1］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Pancreatic abscess management by subtotal resection and packing［J］.World J Surg，1984，8（3）：340.

［2］Vargo DJ，Battistella FD.Abbreviated thoracotomy and temporary chest closure，An application of damage control after thoracic trauma［J］.Arch Surg，2001，36（1）：21.

［3］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Pancreatic abscess management by subtotal resection and packing［J］.World J Surg，1984，8（3）：340.

［4］Smith BR，Stabile BE.Emerging trends in peptic ulcer disease and damage control surgery in the polytrauma［J］.Am surg，2005，71（4）：797.

［5］Giannoudis PV.Aspects Of current management［J］.J Bone Joint Surg，2003，85（4）：478.

［6］Pape HC，Hildebrand F，Partschy S，et al.Change in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients：from early total care to damage control orthopedic surgery［J］.J Trau－ma，2002，53（3）：452.

［7］Vargo DJ，Battistella FD.Abbreviated thoracotomy and temporary chest closure，An application of damage control after thoracic trauma［J］.Arch Surg，2001，36（1）：21.

［8］FreemanAJ，GrahamJC，Damage control surgeryand angiographyinaof acutemesentasticischemia［J］.AnnSurg，2005，75（3）：308.