遼寧省全科醫學與社區衛生服務現狀調查分析

劉冰冰 矯東風 陳 霞 郭紅民 馬文元

1.大連醫科大學繼續教育學院，遼寧大連 116044；2.大連市社區衛生服務研究會，遼寧大連 116044

遼寧省全科醫學與社區衛生服務現狀調查分析

劉冰冰1矯東風1陳 霞2郭紅民1馬文元2

1.大連醫科大學繼續教育學院，遼寧大連 116044；2.大連市社區衛生服務研究會，遼寧大連 116044

目的 通過對遼寧省社區衛生人才隊伍配置狀況的調查分析，了解遼寧省社區衛生服務人員隊伍的規模、結構、布局、培訓等現狀，發現其中存在的主要問題及其根本原因。 方法 采用調查問卷方式，對參加省全科醫生培訓中心培訓的學員進行問卷調查。共發放問卷120張，回收118張，經過篩查合格問卷為83張。 結果 全省61所社區衛生服務機構，衛生技術人員構成以大、中專學歷為主，職稱構成以初、中級為主。年齡構成以30～50歲組人數居多。全省衛技人員總體素質較均衡，高級及低級職稱人數較少。經轉崗培訓獲得全科醫生證書者約占31.5%。崗位培訓的機構覆蓋率為66.6%，獲省級以上培訓證書的機構覆蓋率為47.1%。但社區機構管理干部培訓相對較少。結論社區人力資源和服務等存在諸多問題，需要加強政府管理，改善這一現狀。

社區衛生服務；全科醫生；“六位一體”服務；現狀

隨著衛生改革的深入發展，社區衛生服務面臨新的機遇和挑戰。進一步發展和完善社區衛生服務，加強全科醫生的培養，是保障實現“小病在社區，大病到醫院”和居民健康的“守門人”的基礎，是為居民提供人性化、連續性、綜合性、協調性和可及性服務的重要前提[1-2]。本文通過全省全科醫生培訓之機，對參加培訓的社區全科醫生進行問卷調查，以探求全科醫生培養和社區衛生服務發展中存在的問題，供衛生行政機關參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本調查采問卷方式，對參加2011年省全科醫生培訓中心培訓的學員，進行問卷調查。共發放問卷120張，回收118張，經過篩查合格問卷為83張。

1.2 調查方法

在問卷前講解本次調查目的、意義，發放問卷，現場統一填寫，現場收回。對所有問卷審查后，通過簡單統計分析。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 學員性別與年齡構成 被調查的83名學員中，男性24名，女性59名。年齡以31～50歲的中年為主，其中，20～30歲7名，占 8.4%；31～40歲 39名，占 47.0%；41～50歲 30名，占 36.1%；51～60歲7名，占8.4%。年輕人員明顯較少，社區醫務人員后繼乏人現象值得重視。

2.1.2 學員職稱職業構成 學員職稱構成初級和中級職稱為主，是構成目前社區衛生服務的主要力量。其中管理人員13名，占15.7%；副主任醫生23名，占27.7%；主治醫生4名，占4.8%；醫生37名，占44.6%；中醫藥3名，占3.6%；其他人員3名，占3.6%。全科醫生僅有23名，占27.7%。

2.1.3 學員臨床服務科室 調查學員科室崗位分工，大多社區衛生服務機構沒有按國家文件要求設置相關科室。而是依自己服務情況開設診室。開設全科診室的社區機構，僅有23所，占27.7%，有中醫藥服務的5所，占6.0%，開設內科的24所，占28.9%，開設外科的9所，占10.8%。同時發現所有社區衛生服務機構均沒有設立預防免疫、健康教育、計劃生育技術指導等科室。

2.1.4 人力資源與全科醫生培訓情況 被調查者中參加過省、市組織的全科醫學培訓時間，最短只有7 d，最長斷續為8年，最后獲得省、市衛生行政部門頌發的全科醫生證書。在認證全科醫生資格方面，在被調查的83名學員中，有2名獲得全國全科醫生證書（頒發單位不詳），表示自己是全科醫生者有48名，占57.8%，不是全科醫生者36名，占43.4%。但有省、市頒發全科醫生證書者有47名，有36名無全科醫生證書。

培訓時間方面，有23人表示經過1年培訓，2人參加過2年培訓，但了解我省及各市均未開展過1年期以上的全科醫生培訓，可能是學員將以前的多次培訓時間累加計算所致。而23人有全科醫生證書者表示，他們僅參加1～10個月的培訓，就獲得全科醫生證書。

2.1.5 社區衛生機構缺少什么樣的醫生 詢問社區衛生服務機構需要什么樣的醫生，有75.9%（63/83）的人認為社區基層需要真正合格的全科醫生，22.9%（19/83）的人認為更需要服務態度好的社區醫生。

2.1.6 近年是否有新畢業生上崗 各社區衛生服務機構，均需要新醫學畢業生、護士來社區衛生服務機構工作，調查中只有13個學員單位有新畢業醫生到崗，有47個機構無新畢業醫生到崗。有2個學員單位有新畢業護士到崗，有38個機構無護士到崗。

2.2 社區衛生服務認識情況

對有關社區基本衛生服務基本知識調查發現，大多社區醫生基礎知識缺乏，對有關近年國家出臺發展社區衛生服務文件及全國社區衛生服務發展情況不知情或理解不深，值得今后在培訓中關注。

2.2.1 是否知道“六位一體”衛生服務 從理論上講，社區全科醫生應當知道社區衛生“六位一體”綜合服務項目內容，但調查發現，知道“六位一體”服務項目者有46名，占55.4%，不知道“六位一體”服務項目者有31名，占37.3%。已經有全科醫生證書，但竟不知道“六位一體”服務項目的全科醫生有22名，占26.5%。全科醫生培訓后仍不知道社區衛生“六位一體服務項目，反映出培訓目標的不足，值得今后注意。

2.2.2 社區疾病篩查 疾病篩查是社區衛生服務的基本內容之一，有62.6%（52/83）的學員知道社區診斷及疾病篩查，但仍有20.4%（17/83）的學員，根本不知道社區診斷及疾病篩查是什么。表明全科醫生培訓中基礎知識的欠缺。

2.2.3 慢病管理與家庭治療 慢病管理及家庭治療是社區衛生服務中的一項重要服務內容，但調查發現社區醫生對此了解甚少。有25.3%（21/83）的人沒有聽說過家庭治療，32.5%（27/83）的人不會家庭治療；雖然有78.3%（65/83）的人知道慢性病管理，但仍有10.8%（9/83）的人不知道或不會慢性病管理。說明對全科醫生培訓內容還存有調整補充的需要。

2.2.4 患者對社區衛生服務機構的態度 對居民是否來社區衛生服務機構診治疾病，表示出十分理解。分析原因主要涉及社區醫生醫療水平不高，占32.5%（27/83），藥物品種不全的占據9.6%（8/83）。同時認為社區醫生能與患者溝通交流，離家又近，看病方便，居民大多還是愿意到社區衛生服務機構看病。

2.3 業務素質提高希望

2.3.1 業務素質提高要求 社區衛生服務機構人員關心國家醫療衛生體制改革情況，特別是關心社區衛生發展的前景，同時有學習、提高業務水平和服務質量的需要。如定期免費進修、學習，了解社區衛生服務發展情況，學習理解國家發展社區衛生服務方面的政策措施及國家衛生改革現狀等。在業務學習方面，能夠學習有關醫患關系、人文醫學、心理學等方面內容，同時要重視對社區衛生人員健康教育方法的培訓等。這些要求各級衛生行政部門及大醫院應當給予支持。

2.3.2 對授課教師的要求 學員們普遍認為請專家授課，水平、教學素質方面是好，但這些專家沒有社區衛生服務工作經歷，對社區衛生服務缺乏理論到實際的認識和了解，醫療業務方面不適用基層。對社區衛生服務適用性差。有59.0%（49/83）的人，希望有社區工作經驗的專家來授課更好。因此，在安排培訓時，要注重師資經歷及課程內容的選擇。

2.3.3 對晉升職稱的看法 基層社區醫務人員職稱晉升，與大醫院為同一職稱晉升系列。由于缺乏特殊晉升標準，導致社區醫務人員感受到晉升困難，工作缺乏動力和積極性。有62.6%（52/83）的社區醫務人員希望放寬晉升條件，與醫院有所差別。2.4對社區衛生服務的看法

2.4.1 社區衛生服務問題是什么 調查中發現，大多數社區醫務人員，都認為社區衛生服務工作目前處于困難階段，表現在資金困難，政府補助政策不到位，藥品集中采購平價銷售造成運行困難，管理人員水平不高，全科醫生缺乏，培訓內容不切合社區實際等。他們認為政府有關部門應當給予高度重視、認真支持和幫助。

2.4.2 對健康檔案的看法 健康檔案多年以來都十分重視，但大多流于形式和檢查考核需要，而沒有真正建立起實用性強，活的健康檔案，更沒有實現健康檔案電子化管理。有80.7%（67/83）的人認為只是按上級要求來建立健康檔案，認為是死檔者占69.8%（58/83），有80.7%（67/83）的人希望通過聯網建立活檔。在新公共衛生服務規范執行后，各地建案又提出新要求，值得認真研究重視的解決。

2.4.3 對雙向轉診的看法 雙向轉診制度的設計和實施，對發展社區衛生服務，實現基本醫療的廣覆蓋，解決居民看病難、看病貴，有十分重要的積極作用。但從調查結果看其發展和實行十分困難，值得政府相關部門解決。調研中發現，44.5%（37/83）的人表示只是向上轉診，36.1%（30/83）的人表示沒有接到下轉來的患者，而表示有過雙向轉診經歷的人，只有10.8%（9/83）。

2.4.4 對健康教育的態度 社區衛生服務對健康教育的要求是將健康教育貫穿在全程衛生服務中。特別強調社區衛生服務中要重視健康教育和一級預防，改變居民的生活方式，提高膳食營養水平，減少和控制疾病發生發展。但各地普遍對健康教育重視不夠，其主要困難是：有半數單位缺乏場地和設備，有10%～14%的人感到自己講不好，不知道講什么，這些都需要加強。

2.4.5 對實施基本藥物的認識 國家實行基本藥物制度，對解決居民“看病難、看病貴”問題十分重要。調研中有77.1%（64/83）的人認為品種少，69.8%（58/83）的人認為政府補償不到位。實行基本藥物制度中遇到許多問題，有關部門應積極認真解決。

3 討論

3.1 社區人力資源問題

社區人力資源是發展社區衛生服務的基本保障，由于社區衛生服務是一種對個人、家庭、社區所有居民健康問題負責，必須具有人性化、連續性、綜合性和整體性的服務。社區醫務人員必須樹立新的生物、心理、社會醫學模式觀念，認真開展社區衛生“六位一體”綜合服務[1]。因此，必須有足夠的、合格的社區衛生服務人力資源保障，有較高的社區衛生和全科醫學觀念，有堅實的業務素質和較好的人際溝通能力。

3.1.1 醫務人員結構不合理 與國家對社區衛生服務機構人員編制規定相比，社區醫護人員比例失衡，高級醫生、新畢業醫生、中醫藥人員和護士嚴重缺乏。尤其是全科醫生只占全部醫生的31.3%（26/83），外聘高級職稱的醫生占在崗高級醫生的比例，高達55.4%（46/83）以上，一旦因年齡或其他原因離崗，社區衛生機構立即會出現缺乏高級醫生服務的現象。同時調查還顯示，普遍缺少預防保健和康復衛生人員。

3.1.2 全科醫生培養及補充 調查表明目前在崗的全科醫生，雖然持證上崗，但總體看培訓不規范。但他們培訓有的只經過1周或數周的培訓，規范培訓3個月或半年時間的都很少。同時培訓中缺乏樹立社區衛生服務和全科醫學新的服務理念，影響社區醫務人員的觀念轉變和端正社區家庭的服務方向。調查顯示有的全科醫生甚至連社區衛生“六位一體”服務項目內容、社區診斷、疾病篩查、高危人群管理、家庭治療、慢病管理等都缺乏理解，必然會影響社區衛生服務的進一步發展[3]。

3.1.3 提高管理人員素質 社區衛生機構的管理者有舉足輕重的地位，但大多數社區衛生機構負責人很少參加有關社區衛生管理方面的會議，甚至對2006年以來國家發布的有關發展社區衛生服務文件及配套文件等一無所知或知之甚少，這必然影響社區衛生事業的良性發展[4]。同時大多私營社區衛生機構是由法人（非醫務人員）出資，聘請醫務人員經營管理，缺乏長遠發展理念，多以經濟利益為重，短期行為明顯，很難適應國家對社區衛生服務發展的要求。

3.2 解決社區衛生服務的問題

社區衛生服務中遇到許多問題，諸如建立健康檔案、計算機網絡、基本藥物制度、慢性病管理、雙向轉診等，都需要政府正確引導，解決執行中遇到的困難。

3.2.1 提高健康檔案效率 建立健康檔案是社區衛生服務，掌握居民健康基本情況的重要資料，健康檔案必須完整、規范、及時、有效、適用。調查中發現各地社區衛生機構，基本建立了紙質檔案，沒有實現電子化聯網，使用效率極低，這些都需要政府協調解決[5]。

3.2.2 推進基本藥物制度 基本藥物制度是一項好的政策措施，現在實行基本藥物，實行零差價銷售，政府補助沒有到位。社區衛生服務機構與二級、三級醫院使用藥物目錄的不一致，使患者即便在大醫院已經確診的情況下，因為在社區衛生服務機構得不到他們在上級醫療機構使用的藥品，結果還得到大醫院掛號、交費、看病、取藥，或到藥店去購買。這樣不僅增加了大醫院的門診壓力，增加了患者的經濟負擔，同時又給患者造成了極大的不便。基本藥物采購政策，導致有些藥品價格大幅度提高，而藥店價格明顯降低，導致患者不在社區診療和用藥，影響社區服務與經濟效益。將慢病定點在藥房而不是定點在社區衛生服務機構或醫院，這種做法受到社區衛生服務機構的普遍反對。

3.2.3 完善雙向轉診 目前雙向轉診雖然國家提倡，但沒有制度作保證,受利益驅動的大醫院很少將轉來的患者再轉回社區衛生機構,使社區衛生機構利益受損,也給患者帶來不便。行政主管部門要重視解決。或參考全國其他城市辦法，通過一體化、聯合體等形式，制度化推行雙向轉診工作。雙向轉診制度的不盡完善和真正實行，很難實現大醫院、社區醫院、患者三贏局面。

3.3 加強政府管理和支持力度

有關發展社區衛生服務問題，國家已經連續下發許多文件，這些文件的實施需要各級政府認真落實。調查中發現許多社區衛生發展問題，主要是政府投入和政策保障問題。

3.3.1 社區用房 有國家文件明確規定，社區衛生服務中心要有1 000 m2的保障；社區衛生服務站，要有150 m2的保障。這一強制規定，各地雖然已經達標，但租房所造成的經濟壓力，使許多私營社區機構難以承受。社區衛生機構用電、水，政府應當按國家文件規定，積極解決。

3.3.2 經濟補償到位 公共衛生服務經費、基本藥物平價銷售補償、購買公共衛生服務等，政府都應當有相應政策措施，規范補償，及時、全額到位[6]。而不能如有的地區去年的人均15元公共衛生服務經費，2011年初才到位。希望各級政府能公開、透明財政預算，明確衛生經費投入比例，并保證衛生投入要隨財政總體增長有所增加。這一點十分重要，政府經濟投入也是調研中最難了解的問題。

3.3.3 調整服務格局 大多社區衛生服務機構不承擔兒保、婦保、預防接種、計劃生育等項服務，而是由政府全額撥款的婦幼保健院、所，兒保機構、預防免疫機構，各級計劃生育機構承擔這些任務。社區衛生“六位一體”的健康教育、預防、保健、康復、計生和基本醫療的綜合服務難以體現。而檢查考核時還要應對“六位一體”服務要求的局面，建議要克服固有觀念，進行結構性的調整，將這些服務機構合并到社區衛生服務機構中來。

[1]劉子民.社區衛生“六位一體”服務解讀[M].北京：人民衛生出版社，2009：3-21.

[2]馬文元.社區基本醫療服務[M].沈陽：遼寧科技出版社，2011：22-79.

[3]陳竺.全科醫生培養是醫學教改重點[N].健康報，2011-12-07.

[4]潘鋒.我國醫學教育尚難滿足全科醫生培養需求[N].科學時報，2011-11-01.

[5]吳云娣.城市居民對社區衛生服務中心服務滿意度研究[J].遼寧行政學院學報，2011，12（12）：58.

[6]徐郭，胡守忠，佳瑩，等.上海市松江區社區衛生服務機構居民滿意度調查分析[J].勞動保障世界，2011，9（10）：88.

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1674-4721（2012）07（b）-0199-03

2012-03-16 本文編輯：陳 俊）