腹腔鏡膽囊切除術膽漏的處理及預防

任 軍

湖北省谷城縣中醫院，湖北谷城 441700

腹腔鏡膽囊切除術膽漏的處理及預防

任 軍

湖北省谷城縣中醫院，湖北谷城 441700

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術膽漏的處理及預防。 方法 回顧性分析2011年3～6月入本院治療的16例行腹腔鏡膽囊切除術膽漏患者的臨床資料，對其行正確的治療和處理后，對臨床表現、處理結果及預防措施進行總結和分析。 結果 本組所選患者16例經有效治療后均獲痊愈，其中，有9例患者采取保守治療，即單純行腹腔引流術，引流時間為18～45 d，平均（30.5±2.5）d；有4例患者行開腹手術治療，引流時間為25～29 d，平均28.5 d；有3例患者行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，引流時間為28 d，未發生切口感染。并對患者進行了平均10個月的隨訪，患者均未發生膽道狹窄、膽道結石及反流性胃炎等并發癥。 結論 腹腔鏡膽囊切除術后應早期預防膽漏的發生，如懷疑發生膽漏癥狀，應行胰膽管造影檢查確診并及時做充分引流處理等治療。

膽囊切除術；膽漏；處理；預防

腹腔鏡膽囊切除術（簡稱LC）在臨床中應用較多，是肝膽外科重要的技術手段之一，與傳統開腹手術相比，LC具有術中痛苦小、視野佳、創傷小、愈后快等優點[1]，但術后并發癥也常常會發生，其中膽漏就是腹腔鏡膽囊切除術后常見的并發癥，其發生率約為0.3%，本文探討了腹腔鏡膽囊切除術膽漏的處理及預防，現整理報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年3～6月本院治療的16例行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料，所選患者均經胰膽管造影、穿刺、手術或超聲探查證實為膽漏。其中，男12例，女4例，年齡20～64 歲，平均（41.4±2.2）歲；9 例急性結石性膽囊炎，5 例慢性結石性膽囊炎，2例膽囊息肉。

1.2 方法

對術后膽漏的所有患者均給予腹腔引流，保持引流通暢、營養支持、控制感染以及使用生長抑素的治療[2]。（1）保守治療法：對腹腔鏡術后無彌漫性膽汁性腹膜炎發生的患者，一般給予保持引流通暢、控制感染等基礎治療，無需手術。治療中需對患者的病情變化嚴密觀察，按照病情需要進行補液、鎮痛、抗感染、禁食治療，盡早給予經竇道置入引流管同時行負壓吸引，多數患者只要無膽管壁較大缺損、膽管橫斷傷、膽道遠端梗阻，經保守治療均可痊愈。（2）手術治療法：開腹手術治療適用于病情較重、膽管壁具較大缺損的患者。首先要掌握形成膽漏的病因，手術方式的選擇依據是膽漏處瘺管是否形成。如果瘺管壁未形成，可對瘺管仔細結扎，重新把T管置入；如果瘺管已形成，管壁破口，可行縫合修補術；如果因膽漏時間過長而有明顯炎癥水腫，且不能確定膽漏位置時，可放置多根引流在膽漏周圍處；對膽總管有橫斷傷者應行或膽總管空腸Roux-en-Y吻合術或膽總管端吻合術，同時放置T管，引流半年左右。術后適當使用抗生素，預防感染。

1.3 觀察指標

總結和分析患者的臨床表現、處理結果和預防措施。

2 結果

本組所選患者16例經有效治療后均獲痊愈，其中，9例患者采取保守治療，即單純行腹腔引流術，引流時間為18～45 d，平均（30.5±2.5）d；有 4 例患者行開腹手術治療，引流時間為25～29 d，平均28.5 d；有3例患者行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，引流時間為28 d，未發生切口感染。對患者進行了平均10個月的隨訪，患者均未發生膽道狹窄、膽道結石及反流性胃炎等并發癥。

3 討論

膽漏是指含有膽汁的液體或膽汁持續非正常流出的現象。根據膽漏發生的原因及瘺口發生的位置，可將膽漏分為膽總管置T管后漏、膽囊管殘株漏、膽腸吻合口漏、膽管損傷后漏、膽囊床膽管漏、肝創面膽管漏、拔T管后漏等7種類型。膽漏并發癥在腹腔鏡膽囊切除術后較為常見，隨著腹腔鏡膽囊切除術在臨床中的廣泛應用，發生膽道損傷的機率也相對增多，如果患者行腹腔鏡膽囊切除術后出現腹部劇烈疼痛、腹肌緊張或引流患者引流出膽汁等癥狀時，需高度警惕是否有膽漏發生。

3.1 膽漏的預防措施

有效預防可以避免膽漏形成，針對膽漏形成的原因，可以從以下幾個方面進行預防：（1）清楚掌握LC手術指征，在手術中如發現分離困難或解剖變異者，應及時進行剖腹。急性膽囊炎患者宜在發病72 h內進行膽囊切除術，如果超過72 h，最好先給予抗感染治療，直至無炎性水腫時再行手術[3]；（2）手術前掌握解剖結構是避免膽道損傷的關鍵。如果不清楚Calot三角解剖結構，保留膽囊管時應寧長勿短或者行腹腔鏡膽囊大部切除術；（3）手術操作應輕柔、仔細，膽囊管不要過度牽拉。膽囊管施夾必須牢固和安全，膽囊管過粗則應改用大號閉合夾。膽囊管的離斷應盡量無張力，可以避免肝總管與膽囊管牽拉成角而造成誤傷，同時要防止熱電效應使膽管損傷，Calot三角分離時，要盡量避免使用電凝電切；（4）術中應注意保護膽囊床完整，給膽囊床做適當的電凝處理，可以防止迷走膽管漏；（5）手術結束時應按規定用干凈紗布擦拭術野，如果有黃染，則是膽管損傷的警告，需進行認真檢查，必要時可把膽囊管殘端的閉合夾取下，把造影劑經膽囊管注入，做膽道造影或中轉行開腹手術。本實驗中有1例在手術結束時發現膽漏，2例膽囊管殘端閉合夾夾閉不緊，均給予套線雙道結扎處理；（6）對有明顯的膽囊炎性水腫，分離Calot三角困難者，手術結束時應按規定放置腹腔引流管，有利于觀察病情，便于盡早發現膽漏[4]。

3.2 膽漏的處理辦法

治療膽漏最關鍵的是膽汁引流保持通暢和膽道連續性的恢復。恢復膽道連續性時則應根據患者病情的不同對癥做相應的處理。高永忠等[5]報道對迷走膽管膽漏、低流量毛細膽管，若能保持引流通暢，一般1周即可自愈。有文獻報道，經內鏡行膽管引流，可以使膽管內壓力降低，膽汁流出減少，有利于局部組織減少化學刺激，從而有利于感染得以控制[6-7]。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術后應早期預防膽漏的發生，如懷疑發生膽漏癥狀，應行胰膽管造影檢查確診并及時做充分引流處理等治療。

[1]高永忠，周國慶，金唐林.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷術后膽漏的處理[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（9）：690-693.

[2]夏中平，黃宏斌.膽囊切除致膽管損傷原因探討及處理[J].肝膽外科雜志，2009，17（4）：285-287.

[3]潘亞敏，王田田，周玉寶，等.ERCP在手術后膽漏中的診治作用[J].中華消化內鏡雜志， 2009，26（12）：629-632.

[4]李虎城，劉吉奎，鄒一平，等.腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏的發生機制及預防措施[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（8）：521-523.

[5]Elmi F，Silverman WB.Nasobiliary tube management of postcholecystectomy bile leaks[J].J Clin Gastroenterol，2005，39（5）：441-444.

[6]丁佑銘，黎朝良，高卉，等.腹腔鏡手術治療Mirizzi綜合征的臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2011，21（10）：1212-1215.

[7]楊萬友，毛學文，李清灰.28例膽漏臨床分析[J].中國現代醫學雜志，2010，20（14）：2215-2217.

Dispose and prevention of cholecyst leakage after laparoscopic cholecystectomy

REN Jun
Hospital of Traditional Chinese Medicine of Gucheng County in Hubei Province,Gucheng 441700,China

ObjectiveTo discuss the dispose and prevention of cholecyst leakage after laparoscopic cholecystectomy.MethodsClinical data of 16 cases of patients suffered with cholecyst leakage after laparoscopic cholecystectomy in our hospital from March 2011 to June 2011 were analyzed retrospectively.All patients were given correct treatment and processing,the clinical manifestation,processing results and preventive measures were summarized and analyzed.ResultsAfter effective treatment,16 cases were all cured,among whom 9 cases were adopted conservative treatment,only given abdominal drainage treatment,the drainage time was 18-45 days,average of(30.5±2.5)days;4 cases were adopted open surgery treatment,the drainage time was 25-49 days,average of 28.5 days;3 cases were treated with common bile duct and jejunum Roux-en-Y anastomosis,the drainage time was 28 days and there was no incidence of incision infection.All patients were followed up for average of 10 months,there was no incidence of complications such as biliary stricture,biliary calculi,reflux gastritis and so on.ConclusionThe occurance of cholecyst leakage should be early prevented after laparoscopic cholecystectomy.Cholangiopancreatography examination diagnosis and adequate drainage treatment should be timely conducted,if suspecting cholecyst leakage symptoms occurred.

Cholecystectomy;Cholecyst leakage;Dispose;Prevention

R657.4

B

1674-4721（2012）07（b）-0243-02

2012-05-25 本文編輯：魏玉坡）