腦外傷致腦積水22例臨床分析

顧紹魁

外傷性腦積水是顱腦外傷后的常見并發癥之一，也是影響腦外傷預后的重要原因［1］。它在臨床上并不少見，經CT診斷的外傷性腦積水發生率為1.3%～8%;而伴有外傷性蛛網膜下腔出血(SAH)的腦積水發病率更高，達10% ～34%。我科自2003年1月至2011年6月收治顱腦外傷致腦積水患者22例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者22例，其中男17例，女5例，年齡19～74歲，平均47.5歲;22例患者中，車禍傷14例，墜落傷3例，打擊傷5例。傷時GCS評分均＜8分，為重型顱腦損傷。受傷時CT檢查均示有腦挫裂傷并腦內血腫，硬膜外、下血腫及蛛網膜下腔出血。傷后22例患者均行開顱去骨瓣減壓、顱內血腫清除術。

1.2 臨床表現及檢查 本組患者術后均有意識狀態恢復不理想或持續昏迷3周以上，減壓窗張力進行性升高。3周或1個月行頭顱CT檢查均示全腦室系統擴大，以側腦室擴大為主。

2 結果

22例患者行分流術后CT復查顯示全腦室系統均較術前縮小，并以側腦室為主，其中17例患者的意識狀況及部分偏癱有不同程度的好轉，GCS評分有所提高。

3 討論

腦外傷后腦積水是顱腦外傷、特別是嚴重顱腦外傷后常見的繼發性病變，它是影響腦外傷患者預后的重要因素之一，是顱腦創傷后常見的并發癥，并且也是使病情加重、病殘和致死的重要因素之一。顱腦外傷后數小時至2周內發生的腦積水均為急性腦積水，多因血塊直接阻塞腦脊液循環通路或因蛛網膜被紅細胞阻塞所致，進行性顱內壓增高顯著，臨床上較常見。其形成的原因主要有:①血腫壓迫腦脊液循環通路;②顱內血腫或腦水腫壓迫顱內靜脈竇，使其回流障礙;③顱內血腫破入腦室系統引起阻塞性腦積水;④蛛網膜絨毛被紅細胞覆蓋妨礙腦脊液吸收。慢性者多發生于腦外傷后3周以上，多為交通性腦積水。其形成的原因主要是腦脊液吸收障礙所致，蛛網膜下腔出血后，其腦脊液內含的紅細胞一般在2周內破裂、分解，紅細胞碎片或纖維蛋白產物易隨腦脊液循環阻塞蛛網膜下腔，蛛網膜顆粒粘連而致對腦脊液的吸收減少、停止，最終形成腦積水。此外，有資料顯示GCS評分越低出現腦積水的機會越高，可能嚴重腦外傷可直接造成脈絡叢和室管膜的損害，干擾了血-腦屏障和血-腦脊液屏障，促進了腦積水的發生、發展。為預防重型顱腦外傷后腦積水的發生，應在傷后或顱腦外傷手術后盡可能放置頭部引流管引出血性腦脊液并注意防止發生顱內感染，在顱內壓初步得到控制且生命體征穩定的前提下盡早進行腰椎穿刺，盡可能放出血性腦脊液，以降低紅細胞分解后對腦脊液循環阻塞的可能。亦可實行腰椎穿刺后腰大池置管持續引流放出血性腦脊液。這樣不但能防止蛛網膜下腔因粘連、阻塞而形成腦積水，而且還能減少因血細胞刺激(主要為血液中釋放出來的血管收縮物質，如氧合血紅蛋白等)所致的腦血管痙攣，加快腦功能的恢復。外傷后腦積水采用CT掃描診斷，其發生率僅為1.3% ～8%，是當前較準確的診斷手段之一［2］。急性腦積水以進行性顱內壓增高為主，腦挫裂傷程度較嚴重，傷后持久昏迷或曾有一度好轉又復惡化，病情雖已穩定但意識恢復欠佳或有新的神經受損體征出現時，應及時影像檢查，CT掃描可見腦室系統擴大并尤以側腦室前角為著，側腦室周圍有明顯的間質性水腫帶［3］。本組13例患者均在傷后3周以上經頭顱CT檢查證實有腦積水形成，而臨床一旦確診有腦積水，就應盡早處置。明確診斷后早期即施行顱內壓監護，及時排出血性腦脊液，盡快實行分流手術。急性腦積水病情復雜，進展迅速，應根據具體病情及時采取不同的治療方法。腦室-腹腔分流術為多種分流術中的首選，它具有效果肯定、操作簡單、并發癥少的優點。本組22例患者均行右側腦室-腹腔分流術，選擇右額角穿刺放入右側腦室，分流管經頭皮下、頸前、胸壁前皮下隧道由上腹中線直小切口進入腹腔。術后全部15例患者的減壓窗張力均明顯降低，其中8例患者的意識狀況及部分偏癱有不同程度的好轉，GCS評分有所提高。并在行分流術后的CT復查顯示全腦室系統均較術前縮小。

總之，在確診腦積水后，及時、正確地選擇行腦室-腹腔分流術的時機、術式，能降低患者的病死率、致殘率，改善患者的預后。

［1］ 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:485-487.

［2］ 張林濤.早期腦室分流及顱骨修補治療顱腦外傷術后腦積水.黑龍江醫藥，2011(1):95.

［3］ 張小強.外傷性腦積水69例診治分析.浙江創傷外科，2009，3:201.