學用大青龍湯方證應重視的若干問題※

● 王 付

大青龍湯由麻黃去節、六兩(18g)，桂枝去皮、二兩(6g)，甘草炙、二兩(6g)，杏仁去皮尖、四十枚(7g)，生姜切、三兩(9g)，大棗擘、十枚，石膏碎、如雞子大(48g)所組成。其用法及注意事項是“上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗，汗出多者，溫粉敷之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也。”主治①太陽傷寒證與里熱證相兼，如《傷寒論》第38條:“太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”②太陽營衛濕郁證，如《傷寒論》條39條:“傷寒，脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。”③溢飲夾熱證，如《金匱要略》第十二23條:“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之;小青龍湯亦主之。”結合多年運用大青龍湯治病體會，現將學用大青龍湯的若干問題探討于次。

1 麻黃與石膏用量比例

張仲景設大青龍湯主治表寒里熱證，即太陽傷寒證與里熱證相兼，運用大青龍湯除了辨證、用方準確外，還必須重視調配麻黃與石膏用量比例，麻黃用量為六兩約18g，石膏用量如雞子大約48g，比例關系是3:8。若石膏用量偏大則直接影響麻黃發汗透達，若麻黃用量偏大則直接影響石膏清熱，運用大青龍湯只有按比例調配用量，才能取得最佳治療效果。再則，石膏既能制約麻黃發汗太過傷津，又能生津益汗源。

2 大青龍湯與“太陽中風”

辨識“太陽中風”的臨床意義有二:①以“風”代風寒之邪侵入;②以“風”代里有陽熱之邪，即里熱證。可見，張仲景論“太陽中風”，不是辨太陽中風證，而是辨表里兼證。

3 大青龍湯與“脈浮緩”

辨識“脈浮緩”的辨證精神有二:①大青龍湯主治因人不同而有“脈浮緊”與“脈浮緩”;②辨“脈浮緩”是重點論大青龍湯既能主治表寒里熱證，又能主治太陽營衛濕郁證。因濕邪浸淫太陽，郁滯營衛，太陽之氣奮起抗邪則脈浮;濕邪壅滯經氣則脈緩。可見，運用大青龍湯，既是主治表寒里熱證的重要代表方，又是主治太陽營衛濕郁證的重要基礎方，以此才能學好用活大青龍湯。

4 大青龍湯與太陽營衛寒濕證

張仲景設大青龍湯方藥組成，解表散寒藥以麻黃等為主，清瀉里熱藥以石膏為主，方藥組成決定功效是解表散寒，清瀉里熱，主治表寒里熱證。大青龍湯為何又能主治太陽營衛濕郁證?因太陽營衛寒濕證，非用發汗藥則不能治療寒濕，用發汗藥量小又不能達到發散寒濕的目的，而用量大又有發汗太過而損傷陰津，所以大青龍湯重用麻黃為18g，大發其汗以除濕散寒，又重用石膏為48g，制約麻黃大發汗而不致大出汗，且達到微微汗出以除濕散寒。

5 大青龍湯與“無少陰證”

張仲景論大青龍湯主治與“無少陰證”之間的辨證重點有二:①辨太陽營衛寒濕證之身重與少陰陽虛寒濕證相類似，應與少陰陽虛寒濕證相鑒別，即辨少陰陽虛寒濕證，身雖重但以疼痛為主;而大青龍湯證身雖痛但以重為主;②運用大青龍湯，既有適應證又有禁忌證，以此學用才能更好地辨治病證。

6 服用大青龍湯與注意事項

運用大青龍湯主治表里兼證，在表不是太陽傷寒證而是太陽中風證，則不能用大青龍湯;在里是郁熱夾氣虛或為陽虛證，也不能選用大青龍湯，若逆而用之，則會導致病證發生變化。

7 大青龍湯與“服之則厥逆，筋惕肉瞤”

運用大青龍湯，①張仲景論“服之則厥逆”的目的是強調運用大青龍湯主治太陽中風證與里熱證相兼，必定會損傷陽氣，導致陽虛不能溫煦則演變為厥逆;②張仲景論“筋惕肉瞤”的目的是強調誤用大青龍湯而損傷陽氣陰津，導致筋脈既不得陽氣溫煦，又不得陰津滋養。

8 服大青龍湯與大汗出

運用大青龍湯，既有主治證，又有禁忌證。根據病證表現不能用大青龍湯，一定不能用;若逆而用之，則會導致大汗出而損傷陽氣。常用補救方法有二:①選用桂枝加黃芪湯內服，以益氣固表止汗;②選用黃芪牡蠣粉(即黃芪、牡蠣各等分，研為細粉)外用，以益氣斂陰固表，也可選用內服藥與外用藥相結合。

9 大青龍湯與“煩躁”

運用大青龍湯主治里熱以“煩躁”為主，其病變證機是郁熱內擾心神，治當清瀉里熱;而誤用大青龍湯而出現煩躁，其病變證機是陽氣受損而不能守護心神。若陽虛誤用大青龍湯則可引起的陽虛煩躁證，其病證表現比較輕者，可用干姜附子湯;若病證表現比較重者，可用茯苓四逆湯、或用吳茱萸湯。總之，辨治煩躁，若病變證機是內熱肆虐，則舌紅苔黃;若病變證機是陽虛不固，則舌淡苔薄白。

10 運用大青龍湯思路與方法

運用大青龍湯主要有三:①主治表里兼證即太陽傷寒證與里熱證相兼，類似于受涼感冒而誘發慢性支氣管炎急性發作(咯黃痰)，或因受涼而誘發慢性鼻炎急性發作(黃鼻涕)，或因受涼而誘發神經性頭痛急性發作(舌紅苔黃)等;②太陽營衛寒濕證，類似于肌肉風濕，或關節風濕;③溢飲熱證，類似于肺氣腫或肺源性心臟病以及腎病等所引起水腫。

11 合方應用大青龍湯

運用大青龍湯，若以胃熱為主，可與白虎湯合方應用;若以肺熱為主，可與葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯合方應用;若是肌肉風濕，可與白虎加桂枝合方應用等。

學用大青龍湯既要辨證準確，又要用方無誤，更要深入研究運用大青龍湯的若干問題，以此才能學好用活大青龍湯以辨治諸多疑難雜病。