艾滋病合并中樞神經系統病變128例臨床分析

劉春禮 關 琦 侯明杰 劉旭輝 樊素琴 李 虹 趙清霞 孫 燕 何 云

鄭州市第六人民醫院感染一科 鄭州 450015

艾滋病 （acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起。自1981年被發現至今，AIDS在全球廣為流行，已成為嚴重威脅人類健康的重大問題。HIV除具有親淋巴性以外，尚有親和神經性的特點，70%～80%的AIDS患者可伴有神經系統病變［1］，其中7%～20%為神經系統癥狀首發［2］。且合并中樞神經系統病變多病變復雜，病情重，病死率高。目前國內AIDS發病率有逐年增加的趨勢，現將我院2009－01—2010－08收治128例艾滋病合并中樞神經系統病變的AIDS病例資料進行總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009－01—2010－08我院共接受艾滋病住院患者903例，艾滋病合并中樞神經系統病變者128例，發病率14.18%。128例艾滋病合并中樞神經系統病變患者均來自河南省內不同地區，男75例，女53例，年齡7.5～82歲；農民82例，干部3例，個體7例，學生6例，工人5例，退休者5例，無業者20例。HIV感染方式：32例輸血感染，44例有償獻血感染，16例性傳播感染，3例通過母嬰傳播，31例感染途徑不明；尚有1例手術和1例修牙齒（自述）；血液途徑傳播占59.37%（76／128）。

1.2 研究方法 全部病例抗HIV初篩試驗陽性，經蛋白印跡法抗體確認試驗陽性。艾滋病診斷符合我國2005年制訂的艾滋病診療指南診斷標準［3］。中樞神經系統病變的診斷依據：患者有發熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、頸部抵抗等臨床表現中一項或多項，結合顱腦CT／MRI，以及腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）檢查、外周血檢查等輔助檢查進行診斷。

2 結果

2.1 HAART治療情況 入院前已經開始高效抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）者73例，占57.03%，HAART時間最短者1周，最長者5a余。

2.2 臨床特點 發病來院首次就診時間最短5d，最長2a余，其中以中樞神經系統癥狀為首發癥狀就診者72例，發病率7.97%。所有患者均有不同程度乏力、納差，其他主要癥狀體征包括發熱87例（67.97%），頭痛82例（64.06%），口腔白斑、潰瘍者75例（58.59%），頸部抵抗66例（51.56%），伴隨嘔吐者61例（47.65%），明顯體質量下降57例（44.53%），意識障礙51例（39.84%）；因眼底視乳頭水腫致視力下降、視物模糊45例（35.15%），咳嗽39例（30.47%），抽搐33例（25.78%），大、小便失禁31例（24.22%），伴隨肢體活動受限者23例（17.97%），不同程度煩躁者21例（16.41%）。不同程度癡呆者25例（19.53%），包括反應遲鈍、記憶力下降、智力障礙、行為異常等；其他尚有吞咽困難、吞咽時胸骨后疼痛、肢體感覺異常等。

2.3 主要并發癥 除中樞神經系統病變外，多數患者有其他并發癥，128例中HCV感染67例（52.34%）；口腔真菌感染62例（48.44%）；48例并發肺部感染，31例進行胃鏡檢查證實均存在不同程度的胃部病變（胃炎、胃潰瘍等），占24.22%；29例并發肺結核或肺外結核，占22.66%；高血壓23例（17.97%）；HBV 感染22例（17.19%）。肺孢子菌肺炎18例 （14.06%）；鼻竇 炎17例（13.28%），糖尿病9例（7.03%）。

2.4 實驗室檢查

2.4.1 血常規檢查：外周血白細胞計數（4～10）×109個／L 48例（37.50%），＞10×109個／L 者52例（40.63%），＜4×109個／L者28例（21.88%）。

2.4.2 腦脊液檢查：128例患者腰椎穿刺檢查：顱內壓升高＞200mmH2O者58例（45.31%），其中＞600mmH2O者41例。CSF常規生化檢查：完全正常者39例（30.47%）。白細胞計數升高者47例（36.72%）；蛋白質升高＞0.45g／L者86例（67.19%），最高5.33g／L；葡萄糖低于2.5mmol／L者61例（47.66%），最低為0.05mmo1／L，正常者67例（52.34%）；氯化物降低者53例（41.41%）；ADA 升高者55例（42.97%）。CSF病原學檢查：隱球菌抗原陽性32例（25.00%），涂片墨汁染色找到新型隱球菌28例（21.88%），CSF培養出新型隱球菌19例（14.84%），其他真菌2例（1.56%）。TB－DNA陽性7例（5.47%）。

2.4.3 免疫功能檢測：所有患者均進行T細胞亞群檢測，其中CD4最低5／mm3，最高者362／mm3；＜200／mm3107例，占83.59%，其中＜100／mm3者88例（68.75%）；＞200／mm3者21例，占16.41%。

2.4.4 顱腦CT、MRI檢查：所有患者均行顱腦CT、MR1檢查，28例顱腦CT、MRI未見明顯異常，占21.88%；頭顱CT、MRI檢查主要表現為顱內單發或多發占位性病灶者22例（17.19%），腦水腫52例（40.63%），HIV 相關性腦病30例（23.44%）；鼻竇炎17例（13.28%），腦池、腦室擴大12例（9.38%），腦積水1例，腦白質脫髓鞘3例（2.34%），進行性多灶性腦白質病4例（3.13%），其他腦白質病變7例（5.47%）；腦萎縮9例（7.03%），腦梗死7例（5.47%）；脊髓MRI提示脊髓病變者4例；同時合并2種以上中樞神經系聽病變者46例（占35.94%）。

2.4.5 治療與轉歸：128例患者入院后經完善各種檢查，早期明確診斷，進行綜合治療，療程3周～6月。好轉90例（70.31%），惡化自動出院者21例；住院期間死亡17例（13.28%）。大多數死亡者為多重感染，且CD4低于100／mm3。

3 討論

艾滋病是由于HIV感染引起、以T淋巴細胞受損為主要特征的細胞免疫功能不全性疾病。HIV感染人體后破壞人體免疫功能，造成人體內CD4T淋巴細胞減少破壞，免疫力嚴重缺陷，易感染各種機會性感染性疾病。中樞神經系統病變是艾滋病患者常見的并發癥，本組資料顯示艾滋病合并中樞神經系統病變者發病率14.18%。而以中樞神經系統癥狀為首發癥狀的發病率7.97%，與文獻資料7%～20%為神經系統癥狀首發［2］相符，而略低于10%～20%的艾滋病患者以神經系統癥狀為首發癥狀［4］的文獻資料，說明HIV合并CNS病變復雜多變，不同地域差別很大。HIV具有親淋巴細胞和親神經細胞的特點［5］，現在已從AIDS患者CSF、腦活檢組織、脊髓和周圍神經中分離出HIV［6］。進一步說明感染HIV能通過血腦屏障，有可能成為HIV在中樞神經系統的儲藏庫，成為HAART不能完全殺滅人體內HIV的原因之一。

在HIV合并早期癡呆的患者可能無任何臨床癥狀，隨著病情進展到AIDS的發展過程中，則可出現明顯的神經系統功能受損的表現。本組患者大多為AIDS晚期，有19.53%的患者出現不同程度癡呆，包括反應遲鈍、記憶力下降、智力障礙、精神行為異常等；AIDS合并癡呆的早期癥狀隱匿，需經神經心理學醫生協助診斷，隨著病情進展，癡呆癥狀可不斷加重。目前對AIDS相關癡呆尚無特效的治療手段，尤其到疾病晚期，合并多種機會性感染會加速癡呆的進展，使病情很快加重。

HIV相關的中樞神經系統病變復雜多變，可由HIV直接侵犯神經所致的HIV腦病，以及CNS的各種機會性感染、腦血管疾病、原發或轉移的腫瘤等。本組資料顯示，HIV合并中樞神經系統病變中各種感染性疾病總和占50%以上，包括真菌性、結核性、寄生蟲性、病毒性等；能夠查出病原而確診者僅33.59%（43／128）；其中合并新型隱球菌性腦膜炎占26.56%，為各種CNS病變之首。值得注意的是新型隱球菌腦膜炎可以急性或亞急性、慢性起病，治療療程長，病死率高，診斷有賴于腰椎穿刺查腦脊液病原學；適時早期加用抗HIV藥物可以縮短抗真菌治療療程、提高治愈率。其他如HIV相關性腦病、腦萎縮、腦梗死等都是CNS病變的重要表現形式。對HIV合并CNS病變患者進一步行顱腦CT、MRI檢查是必要的，尤其是HIV相關性病變、腦白質病變、弓形蟲腦病等上需要增強掃描。HIV合并中樞神經系統病變可以不同組合形式同時存在，同一臨床表現、同一神經系統病變也可能由不同病因引起［7］。本文顯示同時合并2種以上中樞神經系統病變者占35.94%，成為HIV合并CNS病變的診斷、治療困難、預后差、致殘率和病死率高的重要因素之一。

隨著HIV感染后疾病的進展，患者CD4T淋巴細胞計數逐漸下降，當CD4降至200／mm3以下時，人體免疫功能嚴重缺陷，隨時可以發生各種致死性機會性感染。本組所有患者均進行 T細胞亞群檢測，其中CD4＜200／mm3占83.59%，68.75%的患者 CD4＜100／mm3者。提示 HIV 并發中樞神系統病變與CD4T淋巴細胞明顯減少有關，CD4T淋巴細胞越低，中樞神經系統病變發病率越高，患者病死率越高。對于HIV相關性腦病、進行性多灶性腦白質病、腦萎縮等尚無特殊治療，目前HAART是AIDS唯一有效的治療方法，能夠有效抑制HIV復制，重建機體免疫功能，顯著改善患者預后［8］。而本文顯示有42.97%的患者尚未進行HAART，況且許多患者加用HAART藥物在1月以內，免疫功能尚未恢復或出現免疫重建炎性反應綜合征（IRIS）未能及時正確處理，病情加重。在對患者進行HAART時要充分考慮到藥物對腦膜的通透性、有無中樞神經系統不良反應等，如拉米夫定片、齊多夫定片、克力芝等，可以增強療效，改善預后，降低病死率。

綜上所述，艾滋病累及神經系統的部位及表現形式多樣，同時出現多種病變，一旦發生常有致命危險。本組資料顯示病死率13.28%，加上部分患者因病情加重等原因放棄治療，所以病死率可能會更高。許多臨床醫生對本病認識不足，加之AIDS合并多系統混合感染的存在，常掩蓋病情，從而造成誤診、漏診等。在臨床工作中，應提高警惕，注意篩查。對AIDS患者出現中樞神經系統相關癥狀時，做到早期診斷、及時正確治療，適時加用抗HIV藥物，提高診療效果，降低病死率。

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