對側翼點入路手術治療眼動脈段動脈瘤

孫 勇 史錫文 張佳棟 梁慶華

河南省人民醫院神經外科 鄭州 450003

2008－01－2012－02，我院采用對側翼點入路手術治療合并眼動脈段動脈瘤的雙側多發動脈瘤8例。現報告如下。

1 臨床資料

8例患者中女6例，男2例；年齡39～67歲，平均47.3歲。其中雙側眼動脈段瘤4例，眼動脈段動脈瘤合并對側出血責任動脈瘤4例，對側出血責任動脈瘤為后交通動脈瘤3例，大腦中動脈瘤1例。臨床表現為：頭痛5例，視力障礙、視野缺損4例，動眼神經麻痹4例。術前Hunt－Hess分級0級2例，Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例。CT顯示腦蛛網膜下腔出血6例，體檢發現2例。所有病人均行頭部CTA或DSA檢查，經對側翼點入路手術治療的眼動脈段動脈瘤瘤體直徑4～11mm，平均7mm。

2 治療方法

對未破裂動脈瘤采取擇期手術（本組2例），其余破裂動脈瘤根據具體情況采取早期或延期手術。根據術前影像學資料選擇手術入路側，判斷出血責任動脈瘤，綜合考慮病人情況、瘤頸位置、動脈瘤、視交叉前池大小決定一期夾閉合并眼動脈段動脈瘤的雙側動脈瘤。優先夾閉入路側動脈瘤。（1）入路側動脈瘤夾閉：均采取單側翼點入路顯微外科手術，充分咬除蝶骨嵴外側，剪開硬膜，廣泛打開外側裂蛛網膜，打開頸內動脈池和視交叉池，釋放腦脊液至腦壓下降滿意，顯露頸內動脈、視神經，尋找確認動脈瘤并暴露瘤頸。夾閉同側眼動脈段瘤要切開前床突和視神經管硬腦膜，磨除或咬除前床突及視神經管上壁，切開硬腦膜環，暴露床突段頸內動脈，解剖動脈瘤近側部分頸內動脈。夾閉同側后交通動脈瘤要注意后交通動脈的保護。夾閉大腦中動脈瘤要由近及遠的分離顯露頸內動脈、M1段及其分叉部。小心分離動脈瘤頸并夾閉（圖1）。（2）對側眼動脈瘤夾閉：進一步打開視交叉池，終板池及對側頸動脈池，切開視神經管口上緣鐮狀硬腦膜韌帶，分離對側視神經粘連，輕柔向外牽拉視神經，在視交叉前間隙內，經過對側視神經下方，探查眼動脈起始部，解剖分離載瘤動脈的遠近心段，顯露對側眼動脈瘤瘤頸，選擇合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤。

3 結果

夾閉入路側動脈瘤后，8例患者中7例行手術夾閉對側眼動脈瘤頸，1例行肌肉包裹加固。1例患者同時行去骨瓣減壓。術后CTA復查示包括眼動脈瘤的雙側多發性動脈瘤消失，載瘤動脈通暢。本組無死亡術后6個月隨訪，用格拉斯哥預后評分（GOS）評價手術效果，其中恢復良好（GOS5級）6例，中度殘疾（GOS4級）2例。無死亡病例。

4 討論

眼動脈段動脈瘤發生率占顱內動脈瘤0.5%～11.0%，多數來源于頸內動脈眼段的兩個分支：眼動脈和垂體上動脈［1－2］。具有多發性，有在對側部位對稱發生的現象，臨床表現多以頭痛，視力視野障礙、蛛網膜下腔出血為表現［3］。對于多發動脈瘤，如能一次手術夾閉所有的動脈瘤，可以免除二次手術，對于降低患者的致殘、致死率及醫療負擔，提高治愈率有重要的臨床應用價值。

眼動脈段動脈瘤常見的手術入路為經同側翼點入路。而大約7 9%的眼動脈起源于頸內動脈上內側面，對于最常見的視交叉下型眼動脈段動脈瘤來說，動脈瘤位于視神經下方，頸內動脈眼段內側，向內側突出，經同側入路手術顯露瘤頸比較困難，因為同側視神經和前床突的阻礙，術中多需磨除同側前床突，打開視神經管及硬膜環，然后牽拉頸內動脈和視神經才能顯露瘤頸。此過程可能損傷視神經、動眼神經或頸內動脈，導致相關并發癥。對于ICA眼段內側動脈瘤，對側入路提供了更好的暴露，術中對視神經的牽拉降低到最小程度，且不用磨除ACP，可使瘤頸顯露充分，利于夾閉，不失為一種相對安全簡單的手術方法［4］。

自從Yasargil等［2］在1977年首次應用對側入路夾閉眼動脈瘤后，國外多位學者對此入路進行了臨床和解剖研究，充分肯定其臨床應用價值，國內關于對側入路夾閉眼動脈瘤的臨床報道不多。Vajda等［5］通過大量的眼動脈瘤臨床對側手術病例證實，對于嚴格選擇的雙側多發的眼動脈瘤病例，對側入路是合理安全而且有效。

對于雙側多發動脈瘤，術前要根據動脈瘤的形狀、大小、出血部位及臨床體征等確認責任動脈瘤，優先處理責任動脈瘤［6］。以責任動脈瘤側為首選手術入路側，同時謹慎選擇一期夾閉對側動脈瘤。部分眼動脈瘤適合對側入路夾閉。眼動脈瘤對側入路的術前選擇非常重要，應結合臨床表現和影像學檢查綜合評估。病例選擇：（1）宜選擇Hunt－Hess分級Ⅳ級以下病例，腦腫脹及腦血管痙攣相對輕，易于顯露［7］。蛛網膜下腔出血、粘連及腦腫脹均會影響手術的操作。（2）存在一次手術夾閉雙側動脈瘤的可能性，術前應用三維DSA和CTA檢查詳細了解動脈瘤及其與周圍解剖結構的關系，判斷對側入路夾閉的可能性。（3）對側動脈瘤未破裂，因為動脈瘤破裂后，病變周圍粘連重，分離瘤頸困難，危險性加大。（4）對側動脈瘤不大，顯露瘤頸容易。對于較大的動脈瘤采用對側入路，首先可能會遇到瘤頂，即使增加對周圍結構的牽拉，也很難清楚地暴露瘤頸，而且增加了操作的危險性。（5）評估視交叉前池的大小，包括前后及左右徑。kak－izawa等［8］為對側入路夾閉眼動脈段動脈瘤設定了6個參數，作為衡量動脈瘤周圍結構位置關系的指標，提高了對側入路選擇的可靠性和科學性。（6）對側動脈瘤主要向內側面突出。Fries等［9］認為 起源于內側、上內側或上部使視神經向上、上外側、外側移位的動脈瘤 亦可采取對側入路。如瘤體指向外側，不宜選擇對側入路夾閉。

對側入路夾閉眼動脈瘤術中操作深度增加，必要時可旋轉手術臺來獲得直視效果。注意骨窗不宜過小，并使前中顱窩盡可能低的顯露，利于牽開腦組織，擴大手術野。應用加長的顯微器械、動脈瘤鉗以及多種型號的動脈瘤夾有利于對側動脈瘤的夾閉［8］。不要刻意選擇經對側入路夾閉眼動脈瘤，對側入路夾閉眼動脈瘤有一定風險和難度。主要是：（1）術中動脈瘤破裂處理困難。（2）動脈瘤近端顯露和近端頸內動脈阻斷困難。（3）操作位置深，狹小，可能損傷細小穿支血管。

對側入路夾閉眼動脈瘤手術區路徑深，可視范圍小，結構復雜，操作困難，需要手術醫師有嫻熟的技巧和應對意外情況的能力。對于經過嚴格選擇的眼動脈段動脈瘤病例，對側入路是合理安全而且有效的。

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