12例主動脈夾層腔內隔絕治療的觀察與護理

柳翠萍 史寶艷

12例主動脈夾層腔內隔絕治療的觀察與護理

柳翠萍①史寶艷①

目的：探討Stanford B型主動脈夾層腔內隔絕治療患者的觀察與護理。方法：術前加強疼痛觀察與護理、血壓脈搏監測，做好心理護理和生活護理；術后嚴密監測生命體征、患肢血運，完善健康教育和出院指導。結果：患者無一例并發癥，全部康復出院。結論：細致的病情觀察、耐心的心理護理和周到的生活護理、良好的血壓控制是患者順利康復的有力措施。

主動脈夾層； 腔內隔絕治療； 觀察； 護理

主動脈夾層是指血液通過主動脈裂口進入主動脈壁并造成動脈壁的分離，是常見的主動脈疾病之一，男女發病率之比為2～5：1，年發病率為5/10萬～10/10萬。主動脈夾層一旦破裂出血極為兇險，若不及時診治死亡率極高。主動脈夾層的確診主要依靠獲得完整的病史和血管造影檢查(CTA)或磁共振血管造影(MRA)。Stanford B型主動脈夾層最有效的治療措施是腔內隔絕治療[1]。

1 一般資料

本院自2010年5月以來收治Stanford B型主動脈夾層患者12例，其中男9例，女3例，年齡48～80歲之間，急診入院10例，外院轉入2例。患者均有高血壓病史，未經正規治療。入院時收縮壓最高達到205 mm Hg。經血管造影(CTA)或磁共振血管造影檢查證實為Stanford B型。控制血壓，病情穩定后，通過腔內隔絕治療，及術前術后耐心的心理護理、細致的病情觀察與周到的生活護理、良好的血壓控制措施，除1例轉院外，其余全部康復出院，無一例并發癥。

2 病情觀察

2.1 疼痛的觀察與護理 典型的急性主動脈夾層患者，往往發生在60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發的胸背部劇痛史。劇烈疼痛常為首發癥狀，往往為難以忍受的搏動樣、撕裂樣疼痛，疼痛部位在前胸或胸背部及后腰部，也可隨夾層分離的方向放射至腹部或下肢。劇烈的難以忍受的疼痛可刺激機體引起血壓增高，甚至出現休克癥狀，而休克時血壓不降反升，和休克呈不平行關系。通常收縮壓控制在100 mm Hg以下時疼痛癥狀可緩解。在應用降壓藥物同時，可適當使用鎮靜止痛劑嗎啡10 mg肌內注射，必要時4～6 h重復一次。有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關鍵。如果疼痛減輕后又反復出現，提示夾層分離繼續擴展；若疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢。血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此應嚴密觀察疼痛的部位、性質、時間、程度，使用強鎮靜劑后觀察疼痛是否改善。根據疼痛的部位，結合輔助檢查，可判斷主動脈夾層的位置。并囑患者絕對臥床，疼痛時不要在床上翻滾或拍打，勿按壓疼痛部位，防止血腫向動脈壁外膜破裂而引起大出血。

2.2 血壓與脈搏的觀察 90%以上的患者都伴有高血壓病史，且血壓難以控制。及早控制血壓，減少主動脈內壓力是控制夾層繼續擴展最有效的措施。因為壓力越大，中層滋養血管越容易出現痙攣、缺血，甚至壞死而引起大出血[2]。β受體阻滯劑是主動脈夾層急性期最常用的降壓藥物。該藥物可減弱左心室收縮力、降低心率，減輕血流對動脈壁的沖擊。如果單用該類藥物血壓控制不理想可加用血管擴張劑，最常用的是硝普鈉。硝普鈉單用會增強左心室收縮力，因此，最好和β受體阻滯劑合用。使用硝普鈉降壓以靜脈泵入最有效和常用。以12.5～25 μg/min開始，根據血壓水平逐漸增加劑量，將血壓維持在90～120/60～80 mm Hg較為理想。降壓過程中須嚴密觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層停止其擴展的臨床指征。硝普鈉是血管平滑肌松弛劑，停藥5 min后血壓即回升到原水平，應用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物要迅速、準確。大劑量或長時間使用應注意有無惡心、嘔吐、頭痛、房顫、嗜睡、昏迷等不良反應[1]。本科1例患者出現了不良反應，經減量及加用口服降壓藥物，癥狀緩解。同時應嚴密觀察心率、節律、脈搏、呼吸等變化，如測得雙上肢血壓不一，脈搏搏動兩側不等，血壓偏低側脈搏減弱，此征象可為早期診斷提供依據。

2.3 泌尿系統和胃腸道的觀察 主動脈夾層向遠段發展，可延及腹主動脈下端，累及腸系膜上動脈或腎動脈，引起器官供血不足和缺血癥狀。若累及腎動脈，可引起腎供血不足甚至腎梗死。所以應嚴密監測腎功能變化，注意尿量、顏色、性狀的改變，準確記錄24 h出入量，觀察患者有無腰部疼痛的癥狀，防止急性腎衰等并發癥的發生[3]。若累及腸系膜上動脈可引起腸壁血運障礙，出現血運性腸梗阻。因此要注意觀察患者腹痛變化及腹部體征的改變，若出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、嘔血、便血等腸麻痹腸壞死的癥狀及腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征時，應立即通知醫生。

2.4 周圍血管的觀察 主動脈夾層可以阻礙血流通過血管腔造成相應動脈血流灌注不足。因此要經常檢查四肢皮膚的顏色、溫度、動脈搏動及活動情況，觀察動脈搏動是否減弱或者消失，雙側是否對稱，并監測對比四肢血壓的變化，兩側肢體血壓有無明顯差異。如果夾層動脈分離至腹主動脈處，波及髂、股動脈則會引起下肢急性缺血，使足背動脈搏動消失，應及時報告醫師，立即行急診手術[4]。

3 護理

3.1 心理護理 由于該病起病突然，患者缺乏心理準備，在加上缺乏對疾病的了解及高昂的治療費用，患者都存在不同程度的焦慮恐懼，特別是當了解到病情危重、危險性較大后，患者會極為恐懼。這種緊張情緒可使心率加快血壓升高，影響對疾病的治療。因此護理人員應積極采取多種方式控制各種不良刺激對患者的影響，運用所學知識給患者提供情感支持，淡化患者對預后的憂慮，消除其恐懼心理。向患者講解近年來隨著外科新技術的不斷發展，此病是可防可治的，并介紹一些手術成功的案例，及本科專家的業務水平，使患者解除緊張和疑慮。變被動接受治療、護理為主動接受治療和護理。

3.2 生活護理 急性期患者應給予持續心電監護、持續吸氧、持續導尿，給予氣墊床，囑絕對臥床休息，禁止翻身，一切生活護理由護士協助完成。并給予禁飲食，病情穩定后，可逐漸由流質過渡到半流質飲食。給予低鹽、低脂清淡易消化富含粗纖維的飲食，多食蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，以防大便干燥，避免咳嗽、屏氣等使腹壓增加的動作。做好口腔、會陰、皮膚護理，預防壓瘡及泌尿系感染的發生[5]。

3.3 介入術前護理 術前常規檢查心、肺、腎功能，查生化、血型、血分析、血凝常規，備皮、做碘試敏，備好術中用藥。術前晚八點開始禁食，晚12時開始禁水，并給予鎮靜劑，保證充分睡眠。術晨給予置尿管。指導患者練習床上排便、排尿。囑術前兩周開始戒煙、酒，以防呼吸道分泌物增多。

3.4 介入術后護理 術后患者平臥24 h，穿刺部位制動6～8 h。進行24 h全面、連續、動態監測，給予持續心電監護，持續吸氧，持續導尿。嚴密監測生命體征、心電圖、血氧飽和度及24 h出入量。每30 分鐘測心率、脈搏、血壓1次，并做好記錄，保持血壓平穩。若患者術后血壓仍持續偏高，可遵醫囑繼續應用硝普鈉靜脈泵入。根據血壓情況調整降壓藥物，防止血壓波動過大。使血壓控制在90～120/60～80 mm Hg，血壓穩定后改用口服降壓藥。還應注意觀察患者面色、表情，股動脈、足背動脈搏動情況；下肢皮溫、顏色、肢體的感覺運動情況，穿刺口處有無出血、血腫情況。24 h內股動脈穿刺點處滲血較多，可給予1 kg砂袋壓迫。給予清淡易消化富含纖維素的飲食，避免腹脹、便秘和尿潴留的發生，保持尿路通暢，以免引起腹壓增加。術后72 h可下床活動，但仍應注意避免腹壓增加的動作，如咳嗽、便秘、排尿困難等[6]。

4 出院指導

主動脈夾層病情進展快，誤診率病死率高，是臨床少見而嚴重的急癥[4]。雖經腔內隔絕治療使病情穩定，但如果不除去致病因素還可復發。所以對于病情穩定，即將出院的患者，應予以醫學保健知識指導，使其摒棄誘發本病的不良生活方式。飲食以低鹽、清淡、低膽固醇、低動物脂肪為宜。適當限制體力活動，避免過度勞累或情緒激動，學會自我調節，保持平和心態。禁止吸煙與飲酒，控制體重。教會患者自測心率、脈搏和血壓，定時測量，每日兩次，保持血壓穩定。囑其出院后，堅持按醫囑服藥，說明堅持服藥的重要性及隨意停藥的危險性。長期服用華法令應囑患者注意觀察有無鼻黏膜、牙齦出血，皮膚淤斑，并注意觀察小便有無血尿。一旦出現上述情況，立即停藥來院就診，按時復查血凝常規。定期來院復查。術后3、6、12個月，以后每年間隔復查1次。

5 結果

通過嚴密的病情觀察，系統的血壓控制，精心的術前術后護理，12例患者中除1例不滿意住院環境轉院外，其余患者經過腔內隔絕治療后均順利康復出院，無一例并發癥。

6 小結

主動脈夾層是臨床極危重癥之一，急性期病死率高，及時急救和護理，可提高生存率。在對急性主動脈夾層的救治中，及時有效地控制血壓，細致的病情觀察，及早診斷，是提高搶救成功的關鍵；有效的心理護理與周到的生活護理是患者康復的保證。完善的健康教育和出院指導，是降低危險因素、減少和防止疾病復發的有力措施。

[1] 景在平，馮翔.主動脈夾層腔內治療指南[J].中國實用外科雜志，2008，28(11)：909-912.

[2] 中華醫學會.臨床診療指南·心血管外科分冊[M].北京：人民衛生出版社，2009:133-139.

[3] 張廣仔，杜日映.心血管病學[M].北京：人民軍醫出版社，1999：722-726.

[4] 封華，丁海燕.10例主動脈夾層病支架植入術的護理[J].中華護理雜志，2003，38(8)：608-610.

[5] 龔佑紅.主動脈夾層患者保守治療的護理[J].中國醫學創新，2011，8(1)：126-127.

[6] 黃聞玲.主動脈夾層患者的觀察與護理[J]. 中國醫學創新，2011，8(20)：68-69.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.038

①山東省煙臺山醫院 山東 煙臺 264000

柳翠萍

2012-06-11) (本文編輯：車艷)