腹內疝16例的臨床分析

王明亮

腹內疝16例的臨床分析

王明亮①

目的：探討腹內疝的診治難點及體會。方法：回顧性分析本院2000-2011年收治的16例腹內疝的臨床資料。結果：全部經手術證實診斷，治療后痊愈。結論：腹內疝為外科少見疾病，需要高度重視以減少腸絞窄的發生。

疝； 腹部； 診斷； 治療

腹內疝是外科少見病，臨床所見的腹內疝多以腸梗阻為主要表現，手術前診斷困難，容易導致腸絞窄等嚴重并發癥的發生。本院2000-2011年收治的經手術證實腹內疝16例，

現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，男7例，女9例；年齡16～65歲，

平均48歲。既往有手術史6例，其中胃部手術2例，小腸手術1例，結直腸手術3例。

1.2 臨床表現及診斷 全部16例均有腸梗阻的臨床表現，有程度不等的腹痛、腹脹、嘔吐和肛門停止排氣、排便癥狀，臨床診斷為腸梗阻。其中有4例既往有反復發作病史。X線腹部平片檢查診斷為腸梗阻表現16例，B型超聲檢查發現腸管擴張及蠕動增強12例，腹腔積液8例。手術前已經出現明顯腸絞窄表現6例。

1.3 治療 全部病例均行非手術保守治療，無效后行手術治療；發病至手術治療時間為30 h～6 d，平均63 h；手術前疑似腹內疝5例。均行剖腹探查術確定診斷，疝入物均為小腸。其中7例出現腸絞窄表現，有手術史3例、無手術史4例，均行腸切除術。手術后圍手術期病例4例中3例出現腸絞窄，其中1例發生于畢Ⅱ式胃大部分切除術后橫結腸系膜裂孔疝，1例發生于畢Ⅱ式胃大部分切除術結腸前吻合術后吻合口后疝，1例發生于直腸癌切除術后盆腹膜裂隙疝，行疝復位后關閉相應裂隙區。手術后病例2例為網膜粘連形成腹內裂孔而致腹內疝。無手術史者10例，包括十二指腸旁疝1例，橫結腸系膜疝1例，小腸系膜疝1例，盲腸周圍疝2例，乙狀結腸周圍疝2例，闊韌帶疝1例，大網膜裂孔疝2例，行疝復位加關閉裂孔或隱窩。其中4例出現腸絞窄行腸切除。

2 結果

本組16例均經手術確診及治療，全部治愈。無死亡病例，術后并發切口感染3例，肺部感染1例。住院時間12～28 d，平均14 d。

3 討論

腹內臟器通過腹腔內正常或異常孔隙移位偏離原來的位置，形成隱匿于體內的異常突起，稱為腹內疝。根據疝的結構按有無疝囊分為真疝和假疝。也可以根據發生原因將腹內疝分為先天性疝和后天性疝。臨床所見腹內疝多以腸梗阻為主要表現，本組16例均以腸梗阻癥狀為主要表現。腹內疝為少見病，文獻報道腹內疝的發病率約為0.2%～0.9%[1]，占腸梗阻總數2%左右[2]。早期診斷困難，病情緊急，發展迅速，容易導致腸絞窄等嚴重并發癥的發生，應引起外科醫生的高度重視。

腹內疝的發病原因多由于先天性隱窩或系膜裂孔所致。其診斷困難，容易出現腸絞窄。腹內疝的腸管多往腹膜后隱窩等腹腔的隱匿部位疝入，表面為正常腸管覆蓋，早期的腹部體征往往并不明顯。所致的腸梗阻主要為閉袢性，不一定具備典型的痛、吐、脹、閉的腸梗阻癥狀。等到出現明顯腹膜炎體征甚至出現血性腹水的時候，已經失去最佳的手術治療時機。因此，對于早期腸梗阻患者應密切觀察和仔細體檢，尤其是對于自覺癥狀突出而體征輕微或不典型者，應考慮到腹內疝的可能，并采取積極的檢查手段進行排查。

從本組資料分析，先天性腹內疝5例出現了腸管血運障礙。究其原因，對于無明顯誘因引起的腸梗阻，以非手術治療為主，動態影像學檢查及體格檢查，發現有腸絞窄趨向時手術治療。但此類腹內疝多位于后腹膜，具備完整的疝囊包裹，即使已經出現腸絞窄癥狀，炎癥不容易在腹腔擴散，前腹膜刺激征表現較輕，所以通常表現為劇烈而難以緩解的腹痛，且位置相對固定而局部體征較輕，通常表現為疝囊所在位置局部深壓痛，腹脹可能并不嚴重。影像學動態檢查(腹部立位X線)僅在腹部一相對固定位置可見充氣腸袢及短小液平，且病程進展其加重不明顯，影像學診斷“不排除腸梗阻”，臨床上容易造成低估其病情嚴重程度，錯過了搶救腸管血運的寶貴時間，值得引起注意。既往有發作史4例，依據病情分析判斷病情發作時腹痛往往明顯，腹部體征相對較輕，且腹痛位置相對固定結合影像學檢查疑似腹內疝可能，及時行手術治療確定診斷，避免腸管血運障礙發生。

后天性腹內疝以圍手術期出現的腹內疝診治十分困難。本組4例均存在誤診和手術時機延遲情況，導致3例出現腸絞窄。分析原因，手術醫生對手術過程操作欠規范或失誤有關，遺留下潛在的間隙，給腹內疝的發生留下潛在因素，影響醫生的臨床決策，導致手術時機的延誤。另外，手術后多種常見并發癥及術后存在腹腔炎癥、切口疼痛、腸功能麻痹等混雜在一起，也考驗醫生對病情的認知和判斷能力。醫源性腹內疝主要原因是由于手術操作引起，首要是預防其發生，而且也是完全可以預防的。預防的重要手段是手術時要時刻注意關閉一切因手術而導致的裂孔及腔隙，消除腹內疝發生的基礎。同時，也應盡量避免有張力縫合造成因張力過高而導致撕裂，形成潛在的腹膜裂孔或間隙，給腹內疝形成創造條件。另外，手術后網膜與手術切口間形成粘連所致與腹壁間形成的裂隙也是造成腹內疝的原因。本組2例手術證實因網膜與腹壁粘連而導致腹內疝形成，且腹部出現局限性包塊及時手術而避免腸絞窄癥狀。

腹內疝的影像學特征雖然缺乏特異性，但對腹內疝的診斷仍然有著重要意義。腹部立位X線檢查雖然是診斷腸梗阻的重要方法，對明確腹內疝的病因比較困難，如果多次檢查在同一部位孤立的腸襻積氣、積液則具有一定的提示意義。但并非所有的腹內疝具備的表現，且出現此征象時往往可能已經出現腸較窄表現。超聲波檢查對腹內疝引起的腸梗阻為小腸梗阻，表現為腸管擴張，蠕動增強，擴張與非擴張腸管間有過渡區，小腸堆積成團并受壓征象。

腹內疝的治療原則在于早期診斷和早期治療。因此，對于疑似腹內疝存在的情況下，應積極手術探查，避免因嵌頓造成腸管血運功能障礙，導致腸絞窄的發生。手術中疝內容物還納困難時可考慮行腸減壓降低疝入腸管張力，其疝環處多有重要血管走形，分離注意切勿損傷。對已經出現腸管血運功能障礙行腸切除應仔細甄別交界處的腸管活性，盡量避免短腸綜合征的發生。根據造成腹內疝的不同病因進行相應的疝環處理以減少其再次發生的可能。

腹內疝是臨床少見疾患，且臨床表現復雜而難以在術前明確診斷，但亦并非完全無跡可尋。重視腹內疝在腸梗阻鑒別診斷中的地位，加深對腹內疝臨床特征的認識是提高其術前診斷率的關鍵所在。影像學檢查的主要目的是明確腹內疝的存在，不是其具體類型。在臨床工作中最重要的是要考慮到腹內疝的可能，無手術史，無明顯其他疾病誘因的腸梗阻一定要考慮腹內疝的可能。癥狀顯著，劇烈腹痛，而體征較輕不相符者，局部壓痛固定者；很早出現腸絞窄征象；局部有腸襻樣包塊者。一旦確定診斷應立即手術。無明確原因引起的機械性腸梗阻，應采取積極的治療態度，非手術治療時間不宜過長，一般觀察12 h癥狀無緩解應考慮手術探查。圍手術期腹內疝診斷確實困難，重視手術操作過程，重點進行預防。發生圍手術期腸梗阻時，要充分回想手術過程，了解有無腹內疝發生的基礎，避免遺漏腹內疝的可能。

[1] 童仕倫，王琦.腹內疝的診斷和治療[J].腹部外科，2009，22(3)：141-142.

[2] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2000：1078-1080.

Clinical Analysis of 16 Cases of Internal Abdominal Hernia

WANG Ming-liang

Objective：To explore the difficult and experience in diagnosis and treatment of internal abdominal hernia. Method：A retrospectively analysis on clinical records of 16 cases internal abdominal hernia from 2000 to 2011 was performed. Result：All cases of internal abdominal hernia were confirmed by surgically and cured after surgical treatment. Conclusion：Internal abdominal hernia is a rare disease， but it is necessary to attach great importance to reduce the occurrence of intestinal strangulation.

Hernia； Abdominal; Diagnosis; Therapy

Jili Hospital of Luoyang， Luoyang 471012，China

Medical Innovation of China，2012，9(23)：105-106

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.069

①河南省洛陽市吉利醫院 河南 洛陽 471012

王明亮

2012-03-12) (本文編輯：車艷)