急性重癥胰腺炎中西醫結合治療臨床分析

崔文海 姜慶賀 張波

急性重癥胰腺炎中西醫結合治療臨床分析

崔文海①姜慶賀①張波①

目的：探討重癥急性胰腺炎的早期診斷及合適的治療方法。方法：總結1997年10月-2011年11月收治的31例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料。對重癥急性胰腺炎的早期臨床癥狀、體征、處理方法及造成死亡的原因進行分析。結果：31例均進行中西醫結合治療，治愈28例，死亡3例。致死原因為胰瘺和多器官功能障礙綜合征。胰瘺和胰腺假性囊腫是主要的并發癥。結論：對SAP早期患者采用中西醫結合治療較單純西醫治療具有優勢。

重癥急性胰腺炎； 早期診斷； 中西醫結合

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上常見的一種急腹癥，起病急，進展快，臨床病理變化復雜，早期即可發生全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和 多 器 官 衰 竭(multiple organ failure，MOF)，病死率高達20%～30%[1]。因此，盡早對重癥急性胰腺炎做出診斷，選擇合理治療方法，以提高治愈率。國內研究結果顯示，中西醫結合治療SAP療效明顯優于單純西醫治療[2]。筆者所在醫院1997年10月-2011年11月共收治重癥急性胰腺炎31例，現將診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男26例，女5例；年齡16～72歲，平均年齡42.6歲。按照中華外科學會胰腺外科學組提出的《重癥急性胰腺炎診治草案》中SAP臨床診斷及分級標準[3]，SAP的APACHEⅡ評分8～20分，平均12.8分；Balthazar CT分級：3分4例，4分18例，6分9例；嚴重度分級：Ⅰ級無臟器功能障礙者6例，Ⅱ級有臟器功能障礙者25例。致病原因：酒精性11例，膽源性10例，暴食飽餐性6例，逆行性胰膽管造影術(ERCP)術后4例。

1.2 診斷 本組確診29例，誤診2例。1例誤診為急性結石性膽囊炎行手術治療，術后腹痛劇烈并肩背部疼痛加重，引流液淀粉酶顯著升高，于術后24 h再次手術，予以胰周置管徹底引流后治愈。另1例誤診急性闌尾炎行闌尾切除術，術后患者腹痛加重并向肩背部放射，血、尿淀粉酶異常升高，于術后48 h再次手術，予以胰周引流術，結果發生腹腔膿腫并胰腺假性囊腫形成。

1.3 治療 治療首先禁食水，持續胃腸減壓，吸氧，補充血容量，維持水電解質平衡，抑制胰腺外分泌，改善全身及胰腺微循環，全胃腸外營養支持及應用廣譜抗生素，密切觀察血液流變學及心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能的變化。在此基礎上加用中藥治療，以復方大承氣湯為主：大黃30 g，厚樸10 g，炒萊菔子10 g，枳殼10 g，桃仁20 g，赤芍10 g，芒硝20 g，水煎250 ml，經胃管注入，2次/d。如病情好轉不明顯，再以此湯劑灌腸，2次/d，病情好轉后給予活血、補氣、養血為主的中藥口服。芒硝100～200 g裝入純棉布袋中，敷于左中上腹，每12小時更換1次，7 d為一療程，連用2～3個療程。如患者經中西醫結合治療后出現彌漫性腹膜炎，立即手術，行胰腺被膜切開、胰腺壞死組織清除、腹腔置管沖洗引流術。本組保守治療治愈26例，手術5例。

2 結果

本組治愈28例，死亡3例。2例均死于多器官功能衰竭；1例因胰瘺致感染，腹腔反復出血死亡。本組發生胰瘺8例，保守治療治愈6例，2例分別于術后6個月手術，行瘺管-胃、瘺管-空腸Roux-en-Y吻合術治愈。胰腺假性囊腫3例，于術后6個月經二期手術囊腫內引流治愈。腹腔膿腫3例，腸梗阻5例，切口裂開2例，多器官功能衰竭2例。

3 討論

3.1 診斷 重癥急性胰腺炎(SAP)的診治非常復雜，容易誤診和漏診，主要由于以下原因所致：(1)胰腺解剖位置位于腹膜后，有胃和十二指腸等臟器覆蓋，炎癥早期癥狀和體征不典型。(2)常合并其他臟器疾病，使胰腺炎癥狀被掩蓋，混淆診斷，延誤治療。(3)患者就診時臨床醫生檢查不全面，忽略血、尿淀粉酶檢查。(4)腹部 B超檢查簡單易行，并可重復進行，但易受胃腸內氣體的干擾而影響診斷，CT檢查對胰腺炎的診斷較B超檢查更有意義，但在病情早起臨床醫生一般忽視CT的采用。

本組誤診2例，教訓深刻。因此，出現下列情況者應考慮SAP的可能。(1)上腹部疼痛病史，尤其是左上腹部疼痛伴肩背部放射痛。(2)動態監測血、尿、腹腔滲液淀粉酶持續升高，尤其是腹腔液淀粉酶明顯高于血、尿淀粉酶時，應警惕主胰管斷裂可能。本組腹腔穿刺液淀粉酶陽性14例，其中2例出現高血性淀粉酶而提示SAP。(3)B超、CT檢查發現腎前筋膜增厚、局部呈彌漫性胰腺腫大伴CT值降低，胰周水腫或液體積聚，應考慮SAP可能。(4)有腹部包塊，偶見腰脅部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)。(5)并發一個或多個臟器功能障礙，伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于1.87 mmol/L(7.5 mg/dl)。(6)腹腔鏡檢查網膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑。對上腹部疼痛的患者，要考慮SAP的可能，應常規動態監測血清淀粉酶，盡快行上腹部B超或CT檢查，有助于確診SAP。

3.2 治療 由于SAP早期發生胰腺壞死、胰液外溢、胰酶引起自體消化，一方面，腸道功能衰竭使腸管麻痹，腸壁通透性增高，腸道細菌移位，全身和胰腺壞死組織繼發感染；另一方面，腸道釋放大量的細菌內毒素進入血循環，激活一系列細胞因子，誘發“瀑布效應”[4-5]，對機體造成“第二次打擊”，引發MOF[6]。實踐證明，早期手術不但不能減少并發癥，反而增加死亡率[7]。因此，本組對確診SAP患者治療傾向于早期非手術治療，嚴格掌握早期手術指征，盡量避免或不在早期進行手術。禁飲禁食、胃腸減壓、應用抗生素、抑制胰酶分泌、營養支持、改善胰腺微循環等非手術治療在早期SAP的治療中得到廣泛應用，在此基礎上結合中藥治療。中醫認為，急性胰腺炎屬“脾心痛”、“胃心痛”、“厥心痛”等病證范疇，其病機主要是中焦濕熱蘊阻，氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛。本病治療核心在于“六腑以通為用”，“通則不痛”。采用以“大黃、芒硝”等通里攻下、祛瘀通便中藥為主，配伍活血化瘀、理氣止痛、清熱解毒利濕等功用的中藥，能抑制細胞因子和炎性介質的產生和活性，拮抗內毒素，控制全身炎癥反應、減輕器官組織的脂質過氧化反應等[8]，且有激活和恢復腸道功能和減少腸道細菌移位的作用，減少感染的發生。本組患者均采用中西醫結合治療，并以芒硝100～200 g裝入純棉布袋中敷于左中上腹，每12 h更換1次，保守治愈26例。

對病情危急、中西醫結合治療無效合并休克患者，不要盲目保守治療，盡早行剖腹探查術有助于診治。手術強調壞死的胰腺組織清除重要性和徹底性，胰周引流的充分性。術中探查要全面、仔細、敏捷、準確，不應滿足于對一個部位的診斷而忽略對其他部位的探查。凡有如下情況者應仔細探查胰腺：(1)腹腔內有血性液或棕色液體，來自小網膜腔者。(2)網膜或系膜脂肪壞死皂化斑。(3)腹膜后胰周水腫或膿腫者。此外，良好的麻醉和腹肌松弛，有利于術中探查，減少漏診率。手術原則是清除壞死胰腺組織，充分引流。引流管放置時間要足夠長，多使用雙腔管和閉式負壓引流管。本組手術5例，術后1例發生胰瘺，胰腺周圍膿腫，行二次手術徹底清創引流痊愈。合并十二指腸瘺行十二指腸曠置術，避免食物通過十二指腸，減少胃液和胰液的分泌。無論采用何種術式，充分有效的腹腔和胰周間隙引流，胰管內置入支架管經空腸引出體外，可降低胰瘺的發生率。筆者體會，胰管內支架管術后2周左右拔除，空腸留置營養管待患者進食，確定無胰瘺發生后可拔管。術式以胰腺壞死組織清除加外引流。術后應用生長抑素和生長激素能減少胰液分泌，防治胰瘺，尤其應用烏司他丁有助于預防多器官功能障礙綜合征(MODS)的發生。

[1] 沈魁.我國胰腺外科的現狀和展望[J].中華外科雜志，1995，33(4)：195.

[2] 吳菁．中西醫結合治療急性胰腺炎38例觀察[J]．實用中醫藥雜志，2005，21(9)：541.

[3] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學，2004，4(1)：35-38.

[4] Masahiko H，Fumlaki N，Akihiro O，et a1．Relationship between plasma cytokine concentration and multiple organ flure in patients with acute pancreatitis[J]．Pancreas，2000，21(2)：141-146．

[5] Ogawa N．Acute pancreatitis and eytokine：second attack by septic cornplietion lead to organ failure[J]．Pancreas，1998，16(1)：312-315．

[6] 王興鵬，吳麗穎．重癥胰腺炎的病因和發病機制[J]．胃腸病學，2002，7(4)：224.

[7] 張圣道．重癥急性胰腺炎的診斷和治療［J］．臨床外科雜志，1995，3(4)：171-172.

[8] Xia Q，Jiang J M，Gong X，et a1．Experimental study of Tong Xia purgative method in ameliorating lung injury in acute necrotizing pancreatitis[J]．World J Gastroenterol，2000，6(1)：115-118．

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.071

①兗礦集團有限公司第三醫院 山東 濟寧 272072

崔文海

2012-04-09) (本文編輯：李靜)