經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂旁囊腫

趙瑜 魏建軍

經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂旁囊腫

趙瑜①魏建軍①

目的：探討經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂旁囊腫的臨床應用價值。方法：回顧性分析6例腎結石合并腎盂旁囊腫患者采用經皮腎鏡技術同時治療腎結石和腎盂旁囊腫的臨床資料。結果：6例患者手術均1次成功，術后復查無結石殘留。出院后3個月、6個月、1年、2年隨訪，患者無囊腫復發。結論：經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂旁囊腫，具有安全、經濟、微創、恢復快等優點，值得推廣應用。

經皮腎鏡技術； 腎結石； 腎盂旁囊腫

筆者所在醫院自2009年4月-2011年12月，采用經皮腎鏡技術治療6例腎結石合并腎盂旁囊腫，取得較好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例，年齡42～65歲，平均57歲，病程5～24個月，平均9個月，結石直徑1.8～3.4 cm，平均2.5 cm，囊腫直徑2.4～5.6 cm，平均3.7 cm。6例入院前均被診斷為腎結石合并積水，并行體外沖擊波碎石治療(ESWL)。入院后，經B超、IVU、CT檢查后，明確診斷為腎結石合并腎盂旁囊腫，其中4例合并(局限性)腎積水，2例無明顯腎積水。

1.2 方法 手術采用連續硬膜外麻醉，先取截石位，腎鏡經尿道插入膀胱，找到患側輸尿管口，插入輸尿管導管約25～30 cm，留置尿管，改俯臥位，腎區墊高，經輸尿管導管注入20%泛影葡胺，C臂X線監視下在穿刺進入腎盂或積水的腎盞，擴張筋膜，建立工作通道。在肩胛線與腋后線之間11肋間或12肋下穿刺，進入目標腎盞或腎盂后拔出針芯見有透明液體自針尾溢出，同時輸尿管導管改注美蘭溶液，見有藍色液體溢出后置入導絲并退穿刺針，沿導絲擴張筋膜建立通道。插入腎鏡，明確結石與囊腫的解剖關系后，先處理相對容易的結石。采用Cyberwand碎石系統，如先取石應避免出血影響下一步處理囊腫；在處理囊腫時，需用5%葡萄糖(糖尿病患者用2%甘露醇)作為沖洗液，自制微小電鉤直視下切除囊壁頂部，如有出血可用電極直視下電凝止血。結石和囊腫處理完后，DJ管置入輸尿管，將其環形部分嵌入囊腫內，退鏡，置腎造瘺管。術后常規抗感染治療，5 d后拔腎造瘺管，6～8周經尿道拔除DJ管。

2 結果

6例患者手術均1次成功，手術時間64～220 min，平均126 min，術中無大出血。術后復查無結石殘留，出院后3個月、6個月、1年、2年隨訪，無囊腫復發。

3 討論

腎孟旁囊腫又稱腎盂周圍囊腫或腎盂周圍淋巴囊腫，囊腫與腎盂腎盞無交通。從組織學上分為尿源性和非尿源性兩種，尿源性囊腫可能是腎實質內囊腫向腎門延伸形成[1]。而非尿源性囊腫又可分為漿液性和淋巴性。這可能與反復的泌尿系感染、梗阻或結石病史有關，他們可能引起腎盂淋巴管的慢性炎癥、梗阻，導致局部淋巴管擴張[2]，或局部的血管性疾病或血管廢用性萎縮，也可造成漿液滲出至腎竇平面，局限于該處而形成漿液性囊腫。當囊腫延伸至腎竇內引起腎盂腎盞積水，加之反復的泌尿系感染，造成形成結石或加快結石生長速度的原因。也有囊腫位于腎竇深處時，B超、CT檢查易誤診為腎盂積水。本組患者中有2例，入院前在多家醫院檢查均診斷為腎結石合并積水，但術前查IVU發現腎門旁有一圓形腫物壓迫腎盂，腎盂、腎盞、輸尿管，出現弧形壓跡、變形、移位或拉長，但仍通暢。故腎結石合并腎盂旁囊腫是一類較為復雜的腎結石，術前一定要完善各項檢查，充分了解結石、囊腫及腎盂腎盞積水的情況。

由于腎盂旁囊腫毗鄰腎血管，故不提倡采用B超定位下穿刺抽吸囊液[3]。單純性腎囊腫的治療方法有多種，治療的主要目的是外引流其內容物并防止囊液進一步聚集壓迫腎臟，隨著腔鏡技術的發展，國內外有采用經皮腎技術及輸尿管鏡技術處理腎囊腫的報道[4-5]。經皮腎鏡是治療上尿路結石的較好方法，具有創傷小、恢復快的優點，其關鍵是通道的建立[6]，所以在運用經皮腎鏡技術治療腎結石合并腎盂旁囊腫，首先經輸尿管導管注入泛影葡胺C形臂X線監視下穿刺[7]， 并注入美蘭予以證實穿刺針進入腎集合系統后，擴張筋膜，建立通道，插入腎鏡，在腎盂內囊腫的囊壁通常很薄成呈“藍色圓頂”狀，也有囊壁出現纖維變性呈白色圓形腫物突向腎盂。明確結石與囊腫的解剖關系后，先處理相對容易的結石，采用Cyberwand碎石系統，如先取石，應避免出血影響下一步處理囊腫；在處理囊腫時，需用5%葡萄糖(糖尿病患者用2%甘露醇)作為沖洗液，自制微小電鉤直視下切除囊壁頂部，擴大囊腫口，如有出血可用電極直視下電凝止血。結石和囊腫處理完后，DJ管置入輸尿管，將其環形部分嵌入囊腫內，退鏡，置腎造瘺管。但對于腎盂旁囊腫過大充滿整個腎盂且腎盂腎盞無明顯積水，經輸尿管導管注入泛影葡胺C形臂X線監視下穿刺難度大，可在B超引導下穿刺入囊腫內，建立通道，腎鏡插入囊腫內經輸尿管導管注入美蘭，刺破腎孟旁囊腫與腎盂緊密相連較薄的囊壁，進入腎盂進而處理囊壁及結石，在放置DJ管時仍需將其環形部分嵌入囊腫內。這樣既達到囊腫去頂減壓，又可做到充分內引流，可以有效地避免術后囊腫復發，同時治療腎結石，避免了一次手術只能解決一個問題。為患者節省了住院時間和費用，同時沒有增加手術風險。

綜上所述，經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂旁囊腫具有安全、經濟、微創、恢復快等優點，值得推廣應用。

[1] Kutcher R， Amhadevia P， Nussbaum M K，et al. Renal peripelvic multicystic lyp hangiectasia[J]. Urology，1987，30(1)∶177-179.

[2] Kutcher R， Amodio J， Rosenblatt R. Uremic renal cystic disease: value of sono graphic screening[J]. Radiology，1983，147(1)∶833-835.

[3] 那彥群，郭震華.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：147.

[4] 何朝輝，李遜，曾國華，等.微創經皮腎技術治療單純性腎囊腫18例[J].廣州醫學院學報，2006，2(1):34-35.

[5] 王曉平，藍志相，黎承陽，等.經輸尿管鏡下囊腫內切開引流術治療腎囊腫[J].中華泌尿外科雜志，2009，34(2):195-197.

[6] Knoll T，Wendi Nordahl G，et al.Clinical value ofpercutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2005，44(3)：299-306.

[7] Kumar P .Radiation safety issues in fiuoroscopy during percutaneous nbphrolithotomy[J].Urol J，2008，5(1):15-23.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.077

①中信重型機械公司中心醫院 河南 洛陽 471003

趙瑜

2012-04-05) (本文編輯：車艷)