改良結膜梯形切除聯合結膜鞏膜固定術治療結膜松弛癥

吳 蘭

結膜松弛癥（conjunctivochalasis）是由于球結膜過度松弛和（或）下瞼緣張力高，造成松弛球結膜堆積在眼球與下瞼緣及內、外眥部之間形成皺褶，引起眼表淚液學異常，并伴有眼部不適等癥狀的疾病〔1〕。結膜松弛癥為老年人的常見病，常累及雙眼。患者常有流淚、干澀、異物感等癥狀，甚至還可出現眼痛、結膜下出血，甚至邊緣性角膜潰瘍等。它不僅嚴重影響患者的日常生活，同時還給患者造成美容上的缺陷。嚴重的結膜松弛癥需要手術治療，目前的手術方法較多，但各有自己的優缺點。我們采取了改良的結膜梯形切除聯合結膜鞏膜固定術，取得了滿意的的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年2月—2010年6月在我院確診的中度、重度結膜松弛癥患者31例（62只眼），均為雙眼患病，其中男性16例，女性15例；年齡51～76歲，平均年齡 67.8歲；中度 19例（34只眼），重度 12例（28只眼）。

1.2 納入標準

（1）患者有淚溢、眼干、眼內異物感等癥狀。（2）按照張興儒等對結膜松弛癥的診斷標準〔2〕，確診為結膜松弛癥，經藥物等保守治療無效。（3）按照劉曉林等對結膜松弛癥的分級評判標準〔3〕，確定患者為中度及重度。（4）排除引起溢淚的其它眼部病變及全身性疾病，如：淚道阻塞、瞼內翻倒睫、瞼外翻、淚小點病變、鼻腔疾病等；（5）無眼部手術史；（6）至少近 3個月內未應用影響淚液的藥物；（7）簽署手術同意書，同意接受手術治療。

1.3 手術方法

表面麻醉后，開瞼器開瞼，用眼科顯微無齒鑷夾提松弛結膜，預定好需要切除的部位和范圍。然后在擬定手術部位中央球結膜下注射2%利多卡因注射液0.3～0.5 ml，在距角膜緣5～6 mm的擬定切除部位將球結膜沿角鞏緣弧度弧形切開，自切口起端和止端兩側各做一放射狀切口，其角度及長度均根據球結膜松弛的程度和范圍而定。將切開的球結膜稍作分離使之形成一梯形結膜瓣，向上鋪平展開，囑患者盡量向上注視，然后切除多余的球結膜。沿球結膜切口弧度切除一條寬約2 mm的結膜下筋膜組織，兩側球結膜切口各稍延長使球結膜切口呈一連續的弧形。用10-0尼龍線連續縫合結膜切口，每間隔4～5 mm縫線穿過淺層鞏膜1次。結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。無菌紗布包扎術眼。

1.4 術后處理

術后第1天拆除紗布，給予妥布霉素地塞米松滴眼液和雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，每日各4～6次，1周后逐漸減少次數至術后1個月停用。夜間臨睡前結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏至術后10天。術后10天拆線。所有患者術后7 d內每天檢查1次，7 d后每周復查2次至術后1個月，然后每周復查1次至術后3個月，每月復查1次至術后6個月，隨訪1年。

1.5 術后觀察項目

1.5.1 結膜及淚液動力學情況：裂隙燈下檢查結膜松弛的改善情況、有無淚液流向障礙、結膜切口的愈合情況、有無并發癥，如結膜囊狹窄、眼球運動障礙等。按張興儒的臨床分級標準進行分級評定〔2〕。

1.5.2 淚膜破裂時間及淚河情況：測量淚膜破裂時間（tear break-up time，BUT）、淚河線寬度（測 3 次后取平均值），并觀察淚河的連續性。

1.5.3 氯霉素滴眼液嘗味試驗：將氯霉素滴入結膜囊后開始記時，咽部感覺到氯霉素苦味的時間≤10 min為正常，為嘗味試驗陽性，時間＞10 min為異常，為嘗味試驗陰性。

1.5.4 患者自覺癥狀：患者淚溢、異物感等自覺癥狀完全消失為治愈，自覺癥狀明顯減輕者為改善，癥狀無改善者為無效。

2 結果

2.1 術中、術后一般情況

31例62只眼均順利完成了手術，手術時間為7～15 min/只眼，平均時間為12 min/只眼。術中無1例發生鞏膜穿通、下直肌損傷、角膜損傷、結膜撕裂等并發癥。術后1～3 d術眼有輕微異物感、溢淚等刺激癥狀，術處球結膜輕度水腫，3只眼球結膜下少許出血，然后逐日減輕，至術后5 d上述癥狀和體征完全消除。62只眼結膜切口均甲級愈合，未出現感染、瞼球粘連、眼球運動障礙等術后并發癥。術后隨診觀察1年，固定的結膜無1例松離，且無復發。

2.2 裂隙燈檢查結膜情況及淚液動力學變化

術后3～4周，患者術眼結膜恢復穩定。術后4周時，56只眼無結膜松弛堆積形成皺褶，球結膜松弛完全消除，淚河的新月面連續，無淚液的流向阻礙，評定為臨床0級，為臨床治愈（臨床治愈率93.55%）。6只眼原位時球結膜松弛不明顯，眼球下轉時球結膜松弛成細小的皺褶，眼球上轉時消失，淚河的新月面基本完整，評定為臨床Ⅰ級。術后2、3、6個月情況無明顯改變。

2.3 淚膜破裂時間及淚河情況

術后2～3周，患眼BUT和及淚河形態逐漸穩定。術后4周時，BUT≥10 s者57只眼，占91.94%，明顯高于沈亞君等〔4〕施行結膜鞏膜固定術及羊膜移植術的結果（BUT≥10秒者分別為79.2%和83.3%）。淚河連續完整，淚河線寬度≥0.3 mm者56只眼，占90.32%。術后2、3、6個月情況無明顯改變。

2.4 氯霉素滴眼液嘗味試驗

術后4周，嘗味試驗陽性者有41只眼（66.13%），術后2、3、6個月情況無明顯改變，明顯高于張興儒〔5〕采用結膜新月形切除術和結膜縫線固定術的結果（陽性率分別為56.52%、60%）。

2.5 術后自覺癥狀評估

患者的自覺癥狀于術后6～7周逐漸穩定。術后8周進行評估：治愈者38只眼（61.29%），改善者19只眼（30.65%），無效者 5只眼（8.06%），總有效率91.94%。

3 討論

長期以來，結膜松弛癥被認為是中老年現象而未被重視。1921年Branschewig首先報告4例結膜松弛癥，此后直到1986年Liu才完整地報告了有關結膜松弛造成淚溢的機制及治療方法〔6〕。國內張興儒于2001年提出結膜松弛癥是引起溢淚的主要原因之一〔7〕。目前，結膜松弛癥已被證實是一種老年人常見病，尤以70歲以上老年人明顯。近年來隨著老齡人口的增長，其發病率也逐漸上升。李青松等對上海市普陀區年齡69～96歲（平均81.05歲）離休干部278例（556只眼）進行結膜松弛癥患病調查，結果有254 例（496 只眼）患有結膜松弛癥，占 89.2%〔8〕。Mimura調查醫院1416例1～94歲人群結膜松弛癥患病率，1～10歲 6.8%，11～20歲36.2%，21～30歲61.5%，31～40歲 71.4%，41～50歲 90.2%，51～60歲 94.2%，61～70歲 98.0%，71～80歲 99.0%，81～90歲 98.5%，91～100歲100.0%，提示結膜松弛癥的患病率呈年齡相關性〔9〕。隨著對結膜松弛癥的逐漸重視，結膜松弛癥的基礎和臨床研究已飛速發展，但仍有一些基層醫院對本病認識不夠，不少病人被誤診、漏診而延誤了治療〔10〕，這就要求各級臨床眼科醫生重視和提高對本病的認識，以便對患者做出正確的診斷及治療。

結膜松弛癥的發病機制目前尚不清楚〔11〕。一般認為可能是在結膜組織彈力纖維變性、減少為主要病理改變的基礎上，與外部環境發生互動作用，導致球結膜、淚液和瞼緣3者的平衡失調，出現了以眼表淚液學動力失衡為先、以靜力失衡為主的惡性循環所致。近年來，隨著對眼表疾病更加深入地研究，人們對結膜松弛癥又有了新的認識，認為它和眼表疾病既存在著交叉的臨床表現又有著相同的因果關系。結膜松弛癥會導致淚液分泌異常、淚膜穩定性下降、淚液排泄延緩，使淚液的生成、流動、分布、排泄多方面均出現異常。通過對結膜松弛癥淚液成分改變的相關研究，發現導致結膜松弛癥患者淚膜功能異常的重要因素是淚液中黏蛋白異常〔12〕。這和結膜松弛癥形態學上的改變是相符合的，因為松弛的球結膜形成皺褶堆積于下瞼緣，勢必會影響淚河形成和阻礙瞼緣的瞼板腺口排泌，使黏蛋白在眼表的分布發生異常，進而導致淚膜形成異常，淚膜穩定性下降。故患者出現結膜水腫，上皮干燥角化，淚湖形成及流向失調等一系列干眼癥狀〔13-15〕。因此，結膜松弛癥可視為干眼癥的另一特殊類型〔16〕。結膜松弛癥造成淚溢的主要原因有以下3點：（1）松弛結膜機械性阻礙了淚液的流向。（2）松弛結膜直接堵塞了下淚小點開口處，使淚液排泄障礙。（3）松弛結膜早期反射性引起淚液分泌亢進。

結膜松弛癥的治療方法有保守治療和手術治療。保守治療適用于輕度有癥狀的患者，可對癥給予人工淚液或重組人表皮生長因子的滴眼液、皮質類固醇激素滴眼液等，還可結合理療、熱敷及中醫治療。手術治療適用于臨床中、重度患者，目前主要的手術方法是結膜新月形切除術和結膜縫線固定術。傳統的新月型松弛結膜切除術，操作雖然簡單，但也有缺點，如術后有復發傾向；術中不易掌握球結膜切除量；切除過少或過多都會影響術后效果；甚至出現下穹窿變淺而引起眼球運動障礙、暴露性角膜炎等術后并發癥。結膜縫線固定術通過用可吸收縫線將松弛結膜固定在鞏膜上，使縫線處發生局限性的炎癥反應，達到讓松弛結膜固定在鞏膜上的目的，是一種既快捷又簡單的手術方法。但也存在如下缺點：可吸收縫線吸收過程長，導致患者長期有刺激癥狀；縫線引起的粘連面小，同時結膜鞏膜呈間接粘連，故遠期療效難以確定，有復發傾向；縫線穿過鞏膜時未能在直視下進行，有穿透鞏膜、損傷下直肌的危險。

改良的結膜梯形切除聯合結膜鞏膜固定術是一種將兩種手術方法相結合，能夠揚長避短而進一步提高療效的新方法。采用聯合手術，結膜切除的量可以更為精確地掌握。選擇距離角膜緣5 mm處作切口，避免了損傷角膜緣干細胞；而且該術式可根據松弛結膜的范圍靈活選擇切口的長短，不僅適合范圍較局限的患者，也適合范圍較大的患者。手術雖然是梯形切除，但通過對切口起端和止端的處理，結膜切口均呈一弧線，再加上用10-0的尼龍線連續縫合，即使切口較長術后患者刺激癥狀仍然很輕微，于術后第2天均能自如睜眼。為了擴大結膜和鞏膜的粘連面，增強粘連效果，術中切除一長條寬約2 mm的結膜下筋膜組織，從而去除了與球結膜疏松連接的組織基礎，使球結膜直接與鞏膜在愈合過程中粘連。同樣的目的，在固定結膜和鞏膜時要求縫線穿過板層鞏膜2～3 mm的長度。常規的結膜拆線時間為5～7 d，本手術于術后10 d拆線，目的是延長縫線刺激引起的局部炎癥反應的時間來進一步加強結膜和鞏膜的粘連，從而提高療效。張興儒等〔5〕報道對結膜松弛癥行結膜新月形切除術，術后總有效率為87．5%；行結膜縫線固定術，術后的總有效率為75．05%。而本組采用改良梯形結膜切除聯合結膜鞏膜固定術的總有效率為91.94%，療效顯著提高。本組患者通過手術很好地解除了結膜松弛的情況，故術后BUT、淚河、氯霉素滴眼液嘗味試驗等情況亦隨之得到較好的轉變，患者相應的各種癥狀亦隨之得到明顯改善。但也有少部分患者術后裂隙燈下檢查已完全無結膜松弛，而淚液動力學方面的檢查仍存在異常，患者主觀上仍訴有溢淚、異物感等不適癥狀。據張興儒等報道〔17〕：輕、中、重度結膜松弛癥患者中分別有59.46%、75.56%、69.81%合并眼袋、瞼緣炎等外眼疾病，說明這部分患者中，松弛結膜的堆積并不是引起上述不適癥狀的唯一原因，而有可能是多因素造成的。

我國人口老齡化日趨加重，結膜松馳癥的患者會越來越多，它嚴重影響著老年人的生活質量。隨著對該疾病的重視和更加深入地研究，治療方法也在不斷更新與發展。臨床眼科醫生更期待著結膜松弛癥的發病機制的早日揭示，達到從根本上預防及治療結膜松弛癥的目的。

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