鞍區平滑肌肉瘤的診治分析

張玉清 馬云富 王 靜 宋來君 尹 凱

1）河南商丘市第一人民醫院神經外科 商丘 476000 2）鄭州大學第四附屬醫院 鄭州 450052 3）鄭州大學一附院輸血科 鄭州 450052 4）鄭州大學一附院神經外科 鄭州 450052 5）鄭州大學四附院神經外科 鄭州 450000

1 資料與方法

1.1 一般資料 鞍區平滑肌肉瘤7例，男5例，女2例。年齡31～53歲。臨床表現包括頭痛6例，視力下降3例，視野缺損2例，共濟失調1例，動眼神經麻痹1例。

1.2 輔助檢查 所有患者均行MRI平掃＋增強掃描，腫瘤直徑2.0～4.5cm，平均3.1cm。2例患者行CT平掃，等密度或稍高密度。此外，有4例患者行病毒學檢測HIV和EB檢測均呈陽性。

1.3 治療情況 行手術切除6例，行活檢＋化療1例，手術＋放療1例。全部切除1例，行大部切除5例，僅行活檢1例。依據平滑肌肌動蛋白、肌特異性肌纖蛋白及波形蛋白均支持診斷為平滑肌肉瘤。

2 結果

2.1 術后情況 術后短期內病情較術前好轉6例，患者術后動眼神經麻痹癥狀加重1例。

2.2 隨訪 病人失訪1例，病人進行了4月～8a的隨訪6例，平均26個月，死亡5例。所有病人均復發，最短復發時間2個月，最長4個月，其中1例病人行4次手術，存活8a。

3 討論

鞍區平滑肌肉瘤罕見，國外文獻僅見少數個案報道［1－5］。其起源可能為血管壁的平滑肌、胚胎的剩余組織及血管周圍結締組織，可能與射線有關，J.Niwa等曾于1996年首次報道垂體腺瘤經手術和放療后可轉變為平滑肌肉瘤。其機制可能是射線作用于細胞的DNA、細胞的微管及膜系統后激活或抑制許多細胞生物學反應、啟動或調控的信號傳導通路，導致多種效應產生。致細胞DNA堿基序列的關鍵位點突變、嵌合或丟失；等位基因的喪失；DNA重排等以致原癌基因活化或抑癌基因失活；基因異常表達致細胞生化信息傳輸調控系統功能失常，從而導致惡性轉化的發生，細胞異常增生致腫瘤發生。本院1例其誘因可能為X線放射治療。

此外，HIV、EB 等病毒感染［3－4，6］也可能與該病有關。HIV病毒感染后患者的T淋巴細胞數目減少，CD4＋／CD8＋比值降低，機體的免疫功能受損，誘發平滑肌肉瘤。EB病毒感染在人群中十分普遍，它在抗感染過程中存在免疫逃避機制，其免疫逃避機制是多樣化的，主要有病毒編碼產物干擾T細胞免疫應答、抑制多種細胞因子活性以及調節體液免疫等方面，導致CD8＋／CD4＋淋巴細胞比例失衡，在外界環境和基因共同作用下，EBV可引起平滑肌肉瘤。

在癥狀體征方面包括頭痛、視力下降、視野缺損、共濟失調，MRI表現為稍長T1稍長T2、混雜T1T2信號、中間液化壞死、明顯增強。這些表現與鞍區常見病變如垂體腺瘤、腦膜瘤、脊索瘤、Rathke囊腫等的臨床表現相比并無特異性，以Rathke囊腫為例，因囊腫內成分比例不同 MRI表現呈多樣化［7］，囊液中蛋白質濃度＜100g／L時，Rathke囊腫在 MRI上呈T1WI低信號、T2WI高信號；當蛋白濃度在100～170 g／L時，T1WI、T2WI均為高信號；當蛋白質濃度＞170g／L時，TlWI高信號、T2WI低信號，即高蛋白質濃度表現為短T1WI弛豫時間。MRI增強掃面中，實體部分為增強信號，也容易診斷為脊索瘤或腦膜瘤。此外，鞍區平滑肌肉瘤的生長方式多為侵襲性生長，侵襲至同側海綿竇內并包繞頸內動脈，這些與侵襲性垂體腺瘤極為相似，也易誤診為垂體腺瘤。所以在臨床診斷和影像學診斷方面，平滑肌肉瘤易被誤診。

平滑肌肉瘤的主要診斷方法為常規病理學和免疫組化，主要包括平滑肌肌動蛋白（SMA）、肌特異性肌纖蛋白（MSA）及波形蛋白（Vimention）。其瘤體呈灰白色，多呈不規則形，質較軟，有囊性感，有或沒有包膜，體積大小不一，切面大多呈魚肉狀，可見編織狀紋理，壞死和囊性變。鏡下觀腫瘤細胞呈梭形，胞漿豐富，大部分紅染，胞核呈桿狀，卵圓及圓形，大小不等，有分裂相，瘤細胞呈彌漫性分布，間質血管較多，部分瘤細胞有壞死變性。在免疫組化診斷方面，8例都將上述三種標記物的表達作為主要指標，且都呈陽性。SMA是一種標記平滑肌瘤的蛋白，主要用于診斷平滑肌瘤、血管平滑肌瘤，平滑肌肉瘤以及肌上皮細胞，屬于診斷平滑肌肉瘤特異性的標志物。MSA可標記心肌、骨骼肌、平滑肌、血管周細胞和肌上皮細胞，一組研究［8］中 HHF35在平滑肌肉瘤中表達的陽性率是96%，且大多數細胞呈彌漫性強陽性，不同分化程度的腫瘤其陽性強度無顯著性差異。Vimentin，標記間葉組織來源的腫瘤，上皮來源的腫瘤不含此蛋白，可用于癌與肉瘤的鑒別，以此可鑒別顱底來源的鼻咽癌。肌酸激酶（CK）、酸性鈣結合蛋白（S－100）、嗜鉻素 A（CgA）和突觸素（Syn）陰性表達可幫助鑒別。

鑒別診斷與鞍區常見病變相鑒別：（1）侵襲性垂體腺瘤有垂體腺瘤的一般內分泌癥狀，如肥胖、指端肥大，女性月經不規則，泌乳，男性性欲低下等，腫瘤呈分葉狀，質地脆軟，MRI表現為等T1等T2信號或等T1長T2信號，形態較規則，鞍窩擴大，骨質破壞少見，常規病理學即可診斷。（2）脊索瘤：大體觀切面呈分葉狀、灰白色、黏液樣、質地軟、易碎，相鄰骨質破壞及鈣化。鏡下瘤細胞胞漿內含數量大小不一的囊泡，是細胞呈泡沫狀或印戒狀。免疫組化中CK陽性表達率為100%，EMA的陽線表達率為47%。（3）鼻咽癌鞍區的鼻咽癌多為轉移性腫瘤，有鼻咽部原發病灶，通過常規病理學即可鑒別，波形蛋白可幫助鑒別。此外還應與平滑肌瘤相鑒別，在形態學上兩者極難區別，鏡下見瘤細胞中存在細胞異型性，有病理性核分裂象及壞死灶，則可診斷為平滑肌肉瘤。

所有病例均采取手術切除為主要治療手段，其中1例因切除困難只行活檢，余病例術中都予以大部切除，此部位解剖結構復雜，視神經、頸內動脈、丘腦、海綿竇匯集于此，且多為侵襲性生長，全部切除難度極大，手術目的主要為局部控制，減輕其占位效應，緩解癥狀，提高生活質量，必要時可多次手術，一定意義上可延長生存時間。

預后極差，極易復發，1例病人2個月復查即發現腫瘤復發且較術前明顯增大，生存期最短為4個月，最長為8a，平均26個月。

總之，鞍區平滑肌肉瘤臨床表現缺乏特異性，易誤診，治療方法單一，極易復發，預后極差，生存期時間不等。且因此病罕見，無大宗病例報道，故對其預后難以評估。本例為國內首次報道，故對垂體腺瘤術后給予放療后應考慮到此病的可能。

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