慢性移植腎腎病中醫辨證分型與移植腎功能的相關性分析*

李夏玉 李 恒賀學林 程 軍范永升 陳江華

（1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003；2.范永升全國名老中醫藥專家傳承工作室，浙江 杭州 310005）

慢性移植腎腎病（CAN）是影響移植腎長期存活的重要因素，腎臟病學者一直尋找能延緩CAN患者移植腎功能的有效低毒措施，中醫藥在治療CAN方面已有臨床上的嘗試［1-2］。目前急需對CAN患者進行客觀的中醫辨證分型，同時通過系統分析CAN中醫辨證分型與移植腎功能的關系。筆者近2年來對84例CAN患者進行中醫辨證分型及移植腎功能的相關性進行分析，現將初步結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 通過對浙江大學醫學院附屬第一醫院腎臟病中心建立的腎移植患者隨訪數據庫進行全面搜索，并對移植腎功能異常的患者進行回訪，從回訪的移植腎功能異常的患者中，按CAN的臨床及病理診斷標準，從2011年1月至2012年6月臨床收集CAN患者84例。其中男性52例，女性32例；年齡19～71歲，平均（45.6±11.5）歲；病程 6～60 個月，平均（18.7±14.4）個月；所有患者均進行中醫辨證，同時評估移植腎功能的主要指標：血清肌酐（SCr）、腎小球濾過率（eGFR）。西醫診斷參照文獻［3］制定：腎移植術后6個月以上，SCr緩慢進行性升高，伴或不伴蛋白尿、高血壓。所有病例均排除急性排斥反應、腎小球腎炎復發、梗阻/返流、腎血管狹窄、急性鈣調磷酸酶抑制劑中毒等。慢性腎臟病（CKD）參照2003年K/DOQI指南的診斷標準，本研究按eGFR進行臨床分期選擇CKDⅡ～Ⅴ期的患者。中醫辨證標準參照1986年第2屆全國中醫腎病學術會議討論修訂的辨證分型方案［4］。

1.2 統計學處理 由SPSS14.0統計軟件。計數資料采用例數或百分比表示，計量資料組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 中醫辨證分型結果 84例CAN患者中，肺腎氣虛證8例（9.5%），氣陰兩虛證 27例（32.1%），肝腎陰虛證21例（25%），脾腎陽虛證28例（33.3%）。中醫兼證中以兼血瘀證及濕阻證最常見，兼血瘀證66例（78.6%），兼濕阻證 72例（85.7%），兼濕阻證的患者中，水濕 12例（16.7%），濕熱 32例（44.4%），濕濁 28例（38.9%）。按CKD分期標準結果：Ⅱ期8例（9.5%），Ⅲ期 30例（35.7%），Ⅳ期 25例（29.8%），Ⅴ期 21例（25%）。

2.2 CAN患者中醫主證與CKD分期的相關性 見表1。肺腎氣虛證CKD分期以Ⅱ～Ⅲ期為主；氣陰兩虛證及肝腎陰虛證CKD分期以Ⅲ～Ⅳ期為主，氣陰兩虛證及肝腎陰虛證各有74.1%及81%的患者為CKDⅢ～Ⅳ期；脾腎陽虛證82.1%的患者為Ⅳ～Ⅴ期。

表1 CAN患者不同中醫主證的CKD分期情況（n）

2.3 CAN患者不同中醫主證的SCr及eGFR水平見表2。氣陰兩虛證、肝腎陰虛證及脾腎陽虛證SCr顯著高于肺腎氣虛證 （P＜0.01），eGFR水平顯著低于肺腎氣虛證（P＜0.01）；氣陰兩虛證及肝腎陰虛證SCr及eGFR水平相當（P＞0.05）；脾腎陽虛證SCr顯著高于氣陰兩虛證及肝腎陰虛證 （P＜0.01），eGFR水平顯著低于氣陰兩虛證及肝腎陰虛證（P＜0.01）。

表2 CAN患者不同中醫主證的SCr及eGFR水平比較（±s）

表2 CAN患者不同中醫主證的SCr及eGFR水平比較（±s）

與肺腎氣虛證比較，*P＜0.01；與脾腎陽虛證比較，△P＜0.01

中醫主證 n SCr（μmol/L） eGFR（mL/min/1.73m2）肺腎氣虛證 8 142.4±33.65 55.3±13.5氣陰兩虛證 27 172.8±27.1*△ 44.2±16.7*△肝腎陰虛證 21 182.1±30.4*△ 40.1±15.2*△脾腎陽虛證 28 324.9±54.7* 27.7±10.8*

2.4 CAN患者中醫兼證的CKD分期情況 見表3。CKDⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者中兼血瘀證分別為50%、70%、88%及90.5%。兼濕阻證的患者中，水濕證患者以Ⅱ～Ⅲ期為主；濕熱證患者CKD分期以Ⅲ～Ⅴ期為主，75%濕濁證患者CKD分期為Ⅳ～Ⅴ期。

表3 CAN患者不同中醫兼證的CKD分期情況（n）

3 討 論

CAN是造成移植腎不能長期有功能存活的首要原因［5］，CAN患者臨床特征主要表現為腎功能的緩慢減退，突出表現為不同程度的SCr的升高及腎小球濾過率降低［6］。CAN患者由于eGFR降低程度不同而呈現CKD的不同臨床分期。CAN雖臨床表現各異，水腫、尿濁、溺毒各期病勢急驟多變，但虛、濕、瘀的證候及病機特點貫穿始終。筆者認為，CKD（包括CAN）患者以本虛標實之證多見，虛證以腎虛（包括肺腎氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證及脾腎陽虛證等）為主，兼證以濕阻證、血瘀證突出，虛、濕、瘀的不同組合，形成CKD（CAN）患者復雜的中醫證型［7］。本研究中醫辨證分型結果表明，84例患者均存在虛證（肺腎氣虛證9.5%，氣陰兩虛證32.1%，肝腎陰虛證25%，脾腎陽虛證33.3%），78.6%的患者合并血瘀標證，85.7%合并濕阻標證。

本研究結果表明中醫辨證分型與移植腎功能損傷程度相關，CAN患者中醫主證按肺腎氣虛證-氣陰兩虛證及肝腎陰虛證-脾腎陽虛證，移植腎功能損傷程度逐級加重，CKD分期也逐級升高，氣陰兩虛證、肝腎陰虛證SCr水平顯著高于肺腎氣虛證，eGFR水平顯著低于肺腎氣虛證；脾腎陽虛證SCr又顯著高于其他3證型，eGFR水平顯著低于其他3證型。脾腎陽虛證的CKD分期以Ⅳ～Ⅴ期為主，氣陰兩虛證及肝腎陰虛證則以Ⅲ～Ⅳ期為主，肺腎氣虛證以Ⅱ～Ⅲ期為主。不同中醫兼證的移植腎功能損傷程度及CKD分期也有一定的差異，CKDⅡ～Ⅴ期患者中兼血瘀證比例逐級升高。兼濕阻證的患者中，水濕證患者以CKDⅡ～Ⅲ期為主；濕熱證患者以CKDⅢ～Ⅴ期為主，濕濁證患者以CKDⅣ～Ⅴ期為主。

本研究就CAN患者中醫辨證分型與移植腎功能的相關性作初步探討，結合CKD臨床分期及移植腎功能指標（SCr及eGFR）對CAN患者中醫辨證分型進行客觀化、標準化研究，有利于提高CAN的中醫診療水平。

［1］李夏玉，賀學林，范永升，等.火把花根片聯合免疫抑制方案治療慢性移植腎腎病臨床觀察［J］.中國中西醫結合雜志，2008，28（9）：810-812.

［2］成秀舉，賀學林.慢性移植腎腎中醫驗案舉要［J］.上海中醫藥雜志，2011，45（12）：49-51.

［3］Fletcher JT，Nankivell BJ，Alexander SI.Chronic allograft nephropathy［J］.Pediatr Nephrol，2009，24：1465-1471.

［4］何紹奇.現代中醫內科學［M］.北京：中國醫藥科技出版社，1991：354.

［5］Lamb KE，Lodhi S，Meier-Kriesche HU.Long-term renal allograft survival in the United States：a critical reappraisal［J］.Am J Transplant，2011，11（4）：450-462.

［6］Nankivell BJ，Borrows RJ，Fung CL，et al.The natural history of chronic allograft nephropathy［J］.N Engl J Med，2003，349（12）：2326-2333.

［7］李夏玉.從“虛、濕、瘀”論治慢性腎衰竭初探［J］.中國中醫急癥，2011，20（5）：717-718.