高齡胃癌患者圍手術期的中西醫結合護理*

孫琦

（浙江省中醫院，浙江杭州310006）

胃癌是消化道常見腫瘤，其發病率和死亡率仍居全部惡性腫瘤的前位，外科手術是胃癌治療的主要手段。近年來，盡管手術技巧、抗生素的應用、營養支持等方面的研究不斷深入，但高齡胃癌患者因其手術耐受性差，術后并發癥仍較多。因此，良好的護理和及時的處理尤為重要，是手術成功的重要保障。近年來，浙江省中醫院共對收治高齡胃癌并行根治性切除患者36例，通過加強圍手術期中西醫結合護理，所有患者均順利恢復，現報告如下。

1 臨床資料

本組胃癌手術患者36例，男性24例，女性12例；年齡70～87歲，平均75.80歲。胃體部癌7例，胃底賁門癌10例，胃竇部癌19例。手術方式為胃癌根治術，其中BilrothⅠ式20例，BilrothⅡ式4例，Roux-en-Y吻合術12例。患有高血壓病8例，心臟病1例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，貧血2例。所有患者均行全身麻醉。手術順利，平均術后12.5 d出院。患者平均住院天數17.5 d。

2 護理方法

對全部患者運用整體護理及中西醫結合特色護理的方式，進行術前的心理護理、伴隨癥狀護理，術后進行嚴密的病情觀察和各種并發癥的中西醫結合特色預見性護理。

2.1 術前護理（1）術前心理護理。高齡胃癌患者多伴隨諸多心理問題，大多認為沒有治愈的可能，心理充滿焦慮、恐懼，甚至以為癌癥已到晚期，導致情緒壓抑，七情不暢可致人體陰陽失調，經絡阻塞，加之年老氣血運行不暢，更易引起臟腑功能紊亂。針對患者的這種心態，給予安慰、鼓勵，及時與患者有效溝通，講解疾病的治療方法 和轉歸，耐心細致地做好患者的思想工作，消除其恐懼心理，配合治療和護理。（2）術前伴隨癥狀的護理。伴有共存病的患者，術前需糾正異常生理指標，改善主要臟器功能，使生命器官在圍術期保持最好功能狀態：①術前發現有心肌梗死患者最好在心肌梗死控制6個月以上再手術治療；②對合并高血壓病患者嚴密觀察血壓變化，術前應降壓治療至正常范圍，以防術中血壓波動過大致腦血管意外和心力衰竭；③指導患者術前4周戒煙，練習深呼吸，有效咳嗽、咳痰。慢性肺病患者，如有咳嗽，術前盡量不用鎮咳藥，可用祛痰藥，加強呼吸鍛煉，以保持氣道通暢和增加肺泡通氣量；術前避免受涼，防止呼吸道感染；④糖尿病患者術前使用胰島素，并監測血糖尿糖變化，指導飲食，把目標血糖值限制在＜8.3 mmol/L［1］，有效預防圍手術期感染、傷口延遲愈合、低血糖和酮癥酸中毒等并發癥的發生；⑤對合并有貧血者，術前適當輸血和營養支持，以提高患者的血漿蛋白水平，有利于術后傷口愈合。

2.2 術后護理（1）一般護理。術后嚴密觀察監測患者生命體征，測量心律、心率、血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度的變化，記錄24 h出入量。在胃腸減壓期間，保持胃管通暢并及時抽空胃內容物，以減輕腹脹及減少毒素吸收，術后每日用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜及吻合口的水腫，減輕胃張力，預防因胃液積聚引起的吻合口破裂。術后準確記錄每日胃腸減壓液體量，為醫生及時補液，維持水、電解質平衡提供依據。（2）術后引流管護理。腹腔引流是避免及觀察嚴重并發癥的重要措施，可以有效觀察手術后有無吻合口漏及出血的發生。本組患者病史長，手術時間較長，手術創面較大，因此行腹腔引流很必要。術后要妥善固定引流管，保持通暢，仔細觀察引流物的色、質、量，保持引流管的通暢，并做記錄，為判斷術后有無并發癥的發生提供診斷依據。（3）術后并發癥的觀察與護理。①肺部感染：高齡患者多伴有肺部基礎疾病，呼吸道分泌物易于滯留，且鼻胃管的留置刺激咽部分泌物增多，又因插管破壞了食管下端括約肌的屏障功能，使胃內細菌移行并定植于呼吸道，大量細菌定植于此并隨正壓通氣進入肺部引起呼吸機相關性肺炎［2］。因此術后待患者生命體征平穩后，可適當搖高床頭，盡早鼓勵、指導患者咳嗽，咯痰，對于不易咯出分泌物的應采取翻身拍背，霧化吸入等方法 清理呼吸道，使之保持通暢。本組患者中有1例術后發生肺部感染，通過加強霧化，輔助排痰，患者恢復情況良好。②術后胃癱：胃癱是腹部手術后出現的以胃排空障礙為主要特征的胃動力紊亂綜合征，是胃癌術后常見并發癥之一。本組患者中1例發生術后胃癱，其表現為手術后第10日停止胃腸減壓進食流質飲食后出現上腹部飽脹不適，伴惡心、嘔吐。筆者采用早期腸內營養+腸外營養，加新斯的明足三里穴位注射，有效的促進腸蠕動、腸功能的恢復，患者于術后第24日自愈。③吻合口漏：吻合口漏是胃癌術后最嚴重的并發癥，本組發生1例，患者85歲，手術后第8日后表現為腹腔引流管間斷引出未消化的食物，可能與年齡較高，術后出現低蛋白血癥，組織愈合不良引起。嚴密觀察腹痛程度、體溫變化及腹腔引流液的顏色、性質并保持通暢，充分沖洗引流，通過運用廣譜抗生素，腸內、外營養結合治療，第20日腹腔引流管無明顯液體引流出，患者于術后第28日痊愈出院。（4）術后早期腸內營養支持的護理。術后早期腸內營養（EN）是現代快速康復外科的重要組成部分，不僅營養支持，還能促進腸蠕動功能的恢復，促使胃腸道激素的分泌，改善腸黏膜的屏障功能，有效預防術后腸麻痹的發生［3］。胃癌患者多數于術前即存在不同程度的營養風險，手術打擊可導致機體分解代謝的增加，明顯影響術后患者的恢復，因此胃癌患者術后營養支持是重要的治療措施。術中將鼻飼管放置于距屈氏韌帶20 cm遠端空腸處，并檢查鼻飼管的通暢性，所有患者均于術后第3日開始經鼻飼管灌注EN混懸液（能全力）500 mL（30 mL/h），若無不適，則于第4日增加至1000 mL（60 mL/h），第5～7日輸入1500 mL（120 mL/h）。所有患者行營養支持時均采用微量法定時檢測血糖，并根據血糖測量值皮下或靜脈給予短效胰島素。術后第7日，改為流質飲食，并減少一半營養支持的量，術后第8日改為半流質飲食并停用營養支持。在鼻腸管行腸內營養期間，要嚴密觀察腹瀉、腹脹、嘔吐等營養支持可能的并發癥，良好的護理工作是完成整個營養治療計劃的重要保證。（5）術后中醫特色護理。胃癌術后，由于內臟受到一定刺激容易產生腸胃等部分內臟功能紊亂，而腸蠕動功能的恢復是保證腹部手術成功的重要環節。艾灸具有溫經通絡，行氣活血，通腑消滯、理氣通便，祛濕逐寒，消腫散結，回陽救逆的功效，進而使腸鳴音增強，腸蠕動加快，促進患者早日排氣、排便，消除腹脹、腹痛等術后并發癥，減輕患者痛苦，還可使患者早日進食，盡早恢復體能［4］。灸法操作簡便，無副作用，術后采用此方法 來預防或治療腹脹、便秘等并發癥。治療方法 ：于術后6 h開始，每日灸3次（早、中、晚各1次）。所取穴位：涌泉、足三里、上巨虛、合谷、天樞、神闕。采用艾灸穴位，使患者局部有溫熱感而無灼熱痛為宜，每穴各灸10～15 min，至皮膚紅暈為度。如患者因麻醉等因素導致局部知覺減退，應隨時測知患者局部受熱程度，以防燙傷。本組高齡患者術后腸蠕動恢復慢，部分患者會出現腹脹情況，足三里穴位是陽明胃經的合穴，土中之土穴，回陽九針穴之一，又為四總穴之一。同時是強壯要穴和肚腹疾患之常用穴位，能主治同脾胃有關的臟腑器官病變，對改善脾胃功能、消除脾胃功能失常所產生的病理癥候具有良好的作用，艾灸足三里可調節機體的陰陽平衡，恢復機體的胃腸功能。

3 結語

高齡患者由于組織和臟器功能的不斷退變，其手術耐受性較差，手術風險及術后并發癥較高。在高齡胃癌患者圍手術期，術前心理護理及其他伴隨癥狀的有效干預；術后做好病情觀察，胃腸減壓管和引流管的護理，胃腸減壓管保持通暢，觀察引流液及腹部體征變化，掌握好腸內營養液輸注特點，采用中醫措施促進胃腸功能的早期恢復是手術成功的一大保障。筆者通過中西醫結合特色護理，有效降低術后并發癥，提高了患者的生存質量。

［1］ 許媛.圍手術期血糖控制［J］.腹部外科，2009，22（4）：202-203.

［2］ 張夢華.78829例住院患者醫院感染的調查分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（12）：1684-1685.

［3］ 丁一娟.上消化道重建術后的營養支持［J］.臨床外科雜志，2006，14（8）：480-483.

［4］ 張紅江，王新海，孫進曉.艾灸研究足三里穴增強胃運動的中樞作用機制研究［J］.針灸臨床雜志，2001，17（4）：852-861.