益氣通腑法治療老年MODS腸道屏障功能障礙的臨床研究

陳暢泉 陳華堯

（江蘇省南京市中醫院，江蘇 南京 210000）

目前，已有報道采用通腑法治療多器官功能障礙綜合征（MODS）合并腸道功能不全，對腸道屏障功能障礙及腸道細菌和毒素的易位的防治取得了較好的療效［1］。而老年人作為一特殊的人群，在MODS患者中的比例越來越高。故本研究根據老年MODS的病理病機以四君子湯加小承氣湯組成益氣通腑方，治療老年MODS腸道屏障功能障礙，旨在探討中藥益氣通腑方對老年MODS腸道屏障功能障礙的影響，為中醫藥臨床治療多臟器功能不全提供更合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年6月至2011年6月入住南京市中醫院ICU、EICU、NICU的老年MODS患者36例，男性16例，女性20例；年齡≥60歲，且均存在胃腸道功能不全，診斷符合1997年修正的Fry-MODS診斷標準［2］，中醫證型為腑氣不通證［3］，表現為腹痛、腹脹、腹瀉，腸鳴音減弱或消失無自主排便或排氣，甚至有消化道出血、壞死或穿孔，舌紅苔黃、脈弦。采用隨機對照的方法分為治療組與對照組各18例。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均予MODS基礎治療，包括抗感染、臟器功能支持、營養支持等，均接受等氮、等比例熱卡的TPN、EN或TPN聯合EN治療，熱卡量按25 kcal/（kg·d）。 對照組加用小承氣湯：大黃 20 g，枳實 15 g，厚樸10 g。水煎濃縮至200mL，每次100mL鼻飼或管飼，每日2次。治療組在對照組的基礎上加用四君子湯組成益氣通腑方：黨參、茯苓、白術各15 g，甘草3 g，大黃20 g，枳實 15 g，厚樸 10 g。 水煎濃縮至 200 mL，每次100 mL鼻飼或管飼，每日2次。通過觀察治療前及治療后第1、3、7日APACHEⅡ評分、腹腔壓力及尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）等指標的變化，評價其療效及探討其作用機理。

1.3 腹腔壓力的測定 采用間接膀胱測壓法：經尿道膀胱置入導尿管，排空膀胱后充入100 mL無菌等滲鹽水，接壓力計進行測量，以恥骨聯合處為調零點。

1.4 L/M的測定 測定前禁食10 h，第2日晨起排尿后，鼻飼50 mL乳果糖/甘露醇溶液（含乳果糖10 g、甘露醇5 g），收集6 h尿（加入柳硫汞1 mL防腐），取5 mL混勻后尿液存于-20℃冰箱內待測。采用高效液相色譜法測定。

1.5 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件。定量資料以（±s）表示，計數資料用卡方檢驗，計量資料用配對t檢驗、獨立樣本t檢驗及q檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組APACHEⅡ評分比較 見表1。兩組APACHEⅡ分值均于第3日出現明顯下降（P＜0.05），且第7日較前下降更為明顯（P＜0.01）；組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表1 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 n 治療前 第1日 第3日 第7日治療組 18 30.67±3.18 29.28±3.03 24.78±2.53*20.17±3.50**對照組 18 30.83±2.71 29.28±2.67 25.72±3.01*21.50±2.85**

2.2 兩組腹腔壓力值比較 見表2。兩組患者腹腔壓力均在第7日出現明顯下降（P＜0.01），治療組較對照組下降更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組腹腔壓力值比較（mmHg，±s）

表2 兩組腹腔壓力值比較（mmHg，±s）

組 別 n 第1日 第3日 第7日治療組 18 21.22±5.13 18.83±4.69 14.72±4.18**△對照組 18 23.67±4.59 21.56±4.72 18.61±4.92**

2.3 兩組尿L/M比值比較 見表3。治療組尿L/M比值較對照組自第3日起即出現明顯下降 （P＜0.05或0.01），且于第7日時下降更為明顯（P＜0.01）

表3 兩組尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）比較（±s）

表3 兩組尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）比較（±s）

組 別 n 第1日 第3日 第7日治療組 18 0.157±0.022 0.125±0.023*△ 0.093±0.023**△△對照組 18 0.162±0.031 0.143±0.028 0.121±0.027*

3 討 論

中醫認為MODS的發生是由于外邪侵襲或素體已虛，又感受外邪，致氣機不暢，疏泄失職，氣血逆亂，陰陽離決，其發病的過程是一個正邪交爭、虛實夾雜的過程，尤其老年患者，常伴有多種基礎疾病，五臟六腑之氣相對虛弱。所謂“邪之所湊，其氣必虛”［4］，當出現MODS時，因正氣不足、脾氣虛弱，極易致脾失健運，脾胃升降失司，而出現腸道氣機失調，在臨床表現為腸道屏障功能的損傷，腸道菌群與毒素的易位，而進一步加重了MODS；反之MODS之邪毒、腑實均易耗損五臟之氣，脾為后天之本、氣血生化之源，五臟之氣的虛衰極易損及脾氣，脾虛則更致氣血生化不足，衛氣不足，不能御邪，而致正虛邪戀。此時虛證的表現往往被實證所掩蓋，如單純理氣或攻下均不能獲得理想療效，一味攻伐，極易耗氣傷陰，導致氣陰兩衰，氣虛不能推動及固攝，以致氣滯血瘀，血不歸經而血溢脈外等，更加重了腸道缺血和腸道功能衰竭以及其他臟器功能的不全。中醫對老年病的治療一貫講究 “防傳為先、兼補為規”［5］，因此對老年MODS的治則需予以采取攻補兼施的方法。

本研究根據老年MODS的病理病機，以四君子湯加小承氣湯組成益氣通腑方，采取攻補兼施，扶正和祛邪并舉的方法治療老年MODS腸道屏障功能障礙，方中黨參補中益氣，茯苓、白術滲濕健脾，大黃攻下導滯，枳實、厚樸行氣消痞。一攻一補、瀉中有補，以達益氣補脾通腑泄濁之功效。

APACHEⅡ評分系統是臨床評估危重患者病情嚴重程度和預測預后的最常用的評分體系。它可以很好地預測群體危重病的危重程度，及判斷死亡率等［6］。且治療前后及治療過程中進行動態的評分，可以更加準確地、動態地評定患者病情嚴重性、治療效果和預后。MODS患者出現腸道屏障功能障礙時常常伴有腹腔壓力的升高［7］，通過監測腹腔壓力的變化，也可以間接地評價腸道黏膜屏障損傷的程度。L/M是目前用于測定腸黏膜通透性最多的分子探針。Lee Voyer等［8］通過測定L/M排出比值檢測臨床感染患者的腸道通透性后發現，感染率的增加和通透性的增加存在顯著的相關性。因此，通過測定尿L/M比值能真實的反應腸道通透性的改變，可作為監測腸屏障功能的有效指標［9］。

本研究通過回顧性比較以上指標的變化，結果顯示采用益氣通腑法治療老年MODS腸道屏障功能障礙，較單純通腑法可以更有效地降低患者腸道的通透性，促進腸道黏膜的修復及屏障功能的恢復，降低腹腔壓力，緩解腹脹，改善腸道及腹腔臟器的血供，改善腸道及其他相關臟器的功能不全，從而阻斷并逆轉MODS的進一步發展。

［1］梁俊雄，翁書和，陳鏡合.通里攻下法防治多器官功能障礙的進展研究［J］.廣州中醫藥大學學報，2004，21（1）：69-71.

［2］邱海波.ICU主治醫師手冊［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2007：11.

［3］曹書華，王今達，李銀平.從“菌毒并治”到“四證四法”——關于中西醫結合治療多器官功能障礙綜合征辨證思路的深入與完善［J］.中國危重病急救醫學，2005，17（11）：641-643.

［4］崔為.黃帝內經素問譯注［M］.哈爾濱：黑龍江人民出版社，2002：185.

［5］張賢媛.中醫老年病學［M］.上海：上海科學技術出版社，1992：24-30.

［6］Knaus WA，Zimmerman JE，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classif ication system［J］.Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

［7］Kutayli ZN，Domingo CB，Steinberg SM.Intestinal falure［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2005，18（2）：123-7.

［8］Lee Voyer T，Cioffi WG，Pratt L，et al.Alterations in intestinal permeability after thermal injury ［J］.Arch Surg，1992，127：26.

［9］鄭治鋼.尿L/M比值在估測腸黏膜屏障功能中的價值［J］.中國中西醫結合外科雜志，2000，6（6）：435-436.