老年人蛛網膜下腔出血48例臨床分析

杜素英

四川省樂山市老年病專科醫院(神經內科),四川東山 614000

蛛網膜下腔出血（SAH）的主要病因是腦動靜脈畸形和顱內動脈瘤，是指腦表面或腦底部血管發生病變、破裂，血液直接流入蛛網膜下腔或主要地流入蛛網膜下腔[1],結合頭顱CT及MRI檢查結果，診斷并不困難，其典型臨床表現為起病急驟、腦膜刺激征陽性、嘔吐、血性腦脊液、劇烈頭痛，但老年人SAH臨床表現往往不典型，容易誤診、漏診，現將我院近3年收治的48例老年人SAH的臨床病例資料進行回顧性分析，結合相關文獻資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將我院近3年收治的蛛網膜下腔出血老年患者48例 （老年組）作為研究組，其中男性30例，女性18例，年齡60～69歲32例，70～79歲15例，80歲以上1例。選擇同期收治的40例60歲以下SAH患者（中青年組）作為對照組，年齡28～56歲，其中女性13例，男性27例。老年組有高血壓病史38例，糖尿病史15例，冠心病史20例，同時有高血壓及糖尿病史10例，同時有高血壓及冠心病史20例；中青年組有高血壓病史10例，有糖尿病史3例，有冠心病史4例，同時有高血壓及糖尿病史2例，同時有高血壓及冠心病史2例。

1.2 臨床特點

1.2.1 發病誘因 老年組活動中發病27例，酒后發病5例，用力排便6例，睡眠中發病10例；中青年組活動中發病20例，酒后發病7例，用力排便5例，睡眠中發病8例。老年組有誘因者38例，占79%；中青年組有誘因者32例，占80%。兩組差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

1.2.2 伴發疾病 老年組有高血壓病史者35例，占79%，有糖尿病史者15例，占31%，有冠心病史者20例，占41%；中青年組有高血壓病史者10例，占25%，有糖尿病史者3例，占7.5%，有冠心病史者4例，占10%。兩組數據比較，老年組伴發高血壓、糖尿病、冠心病明顯高于中青年組（P＜0.05）。

1.2.3 癥狀和體征 從表中可以看出，老年組頭痛、嘔吐和腦膜刺激征的發生率比中青年組低（P＜0.05），且程度輕，但意識障礙的發生率較中青年組高（P＜0.05），且程度較重，而精神癥狀、癲癇的發生率兩組差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2.4 誤診率 誤診病種主要有高血壓病、偏頭痛、腦出血等，老年組7例誤診（14.5%），中青年組1例誤診（2.5%），老年組誤診率明顯高于中青年組（P＜0.05）。

1.2.5 診斷 兩組患者診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準[2]。

1.2.6 治療與預后 兩組病例均常規絕對臥床信息、予止血、降顱壓、防止腦血管痙攣對癥等綜合治療。老年組死亡3例（7.5%），老年組死亡率明顯高于中青年組（P＜0.05）。

1.2.7 并發癥

老年組中倂發肺部感染15例，消化道出血8例，腎功能不全2例，心律失常、心衰等心臟疾病5例，水、電解質紊亂10例，并發癥發生率83.3%；而中青年組倂發肺部感染2例，消化道出血1例，水、電解質紊亂3例，并發癥發生率15%。差異有顯著性（P＜0.05），說明老年人SAH并發癥多。

2 討論

2.1 蛛網膜下腔出血原因

引起自發性蛛網膜下腔出血的原因很多，但最常見的原因是顱內動脈瘤和動靜脈畸形的破裂，兩者合計占全數病例的57%左右[1]。

但對于老年患者，高血壓、動脈硬化是老年患者蛛網膜下腔出血發病的主要原因（占90%）。本組老年組蛛網膜下腔出血病例中有高血壓病史者占79%，有糖尿病史者占31%，有冠心病史者占41%，均明顯高于中青年組。老年人由于動脈粥樣硬化，直接破壞動脈彈力層及內膜，使管壁順應性下降，在高血壓下，受損的管壁逐漸擴張而引發動脈瘤，動脈瘤內壓升高與SAH發生呈正相關，而血壓可直接影響動脈瘤內層，高血壓增加了使動脈瘤破裂的機會，因此，為減少和預防老年人SAH發生而積極控制高血壓及防治動脈硬化有著重要的臨床意義。

2.2 蛛網膜下腔出血的臨床表現

腦膜刺激征陽性、嘔吐、突發劇烈頭痛和血性腦脊液是典型蛛網膜下腔出血的臨床表現

但從本組老年病例來看：頭痛程度較輕、發生率較低。本組病例中大部分病例不如中青年組頭痛劇烈，頭痛者占64%，低于中青年組的100%，主要由于老年人痛覺閾值高；意識障礙多，易將頭痛掩蓋；有不同程度的腦萎縮，顱腔緩沖余地較大；出血速度常較慢且量較少。故老年病人臨床上高度懷疑蛛網膜下腔出血，即使頭顱CT陰性，若腦脊液呈均勻一致的血性腦脊液，則可以協助診斷，因此在病情允許情況下則應進行腰椎穿刺腦脊液檢查。

表1 兩組患者的癥狀和體征比較[n(%)]

2.3 意識障礙多見

意識障礙隨著年齡越大出現的頻率越高，輕者恍惚或嗜睡，且恢復多在發病后數小時或1～2小時內，重者一發病就出現昏迷甚至迅速死亡，本組83.3%病例出現不同程度意識障礙，其原因可能是與側支循環減少、腦動脈硬化，長期腦供血不足、神經細胞功能減退，加之出血后引起腦血管痙攣，產生缺氧、腦水腫、腦出血等有關。

2.4 肢體偏癱等神經局灶病灶

神經局灶性損害癥狀一般在蛛網膜下腔出血中不出現，但較常見于老年患者中，本組患者有31.2%的病例出現肢體偏癱，還有1例為動眼神經麻痹。這類患者多為顱內動脈瘤，若出現顱神經損傷和肢體偏癱等局灶性神經功能損害，多由顱內動脈瘤擴張或出血后血凝塊對腦組織壓迫或腦血管痙攣發生腦梗塞等情況引發。

2.5 并發癥多、死亡率高

由于老年人各臟器功能較差，或本身罹患基礎疾病較多，發生蛛網膜下腔出血后，易合并肺部感染、心臟病、消化道出血、腎功能不全、水電解質紊亂，也易導致死亡。本組患者并發癥的發生率83.3%，死亡率25%，均明顯高于中青年組（分別為15%、7.5%），故對于老年蛛網膜下腔出血患者，要積極重視并發癥的防治，從而降低死亡率。

2.6 本組老年組與中青年出現精神癥狀和癲癇的發生率無明顯差異

蛛網膜下腔出血時可繼發腦血管痙攣、腦水腫等使皮層神經細胞急性缺血、缺氧而大量異常放電，從而導致抽搐發作。老年組的2例精神癥狀表現為大腦腳幻覺 （peduncular hallucination，PH），陣發性出現視幻覺，有1例入睡后喋喋不休地講話，醒后訴有很多親屬在自己家中，自己與他們講話；有1例入睡后恐懼地尖叫，叫醒后訴看見森林中很多動物，有老虎、獅子、蛇。2例患者無意識障礙，多在晚上出現幻覺，其產生的原因可能是：SAH后血液釋放的如5-HT、血栓烷A2、氧合血紅蛋白等血管活性物質刺激腦膜和血管，引起丘腦和上行網狀激活系統的血管痙攣，引發遲發型腦缺血，這與中腦或丘腦的內源性血管性損傷引起的PH類似[4]。

[1]史玉泉.實用神經病學[M].第2版.上海：科學技術出版社，1995：649.

[2]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點及臨床功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996,26（6）：379-383.

[3]胡維銘，王維治.神經內科主治醫生700問[M].中國協和醫科大學出版社，2000：423.

[4]高靜，遲兆富.蛛網膜下腔出血合并大腦腳幻覺3例[J].中華神經科雜志，2006，39：432.