濕性愈合在肌腱及骨外露傷口護理中的應用觀察

鄭 瑛，朱俊錕，蘭樹華

（麗水市中心醫院，浙江麗水 323000）

小腿下端、足踝部外傷后由于局部皮膚薄、皮下脂肪及肌肉組織少、血運差，易致肌腱和骨外露，長期不愈合會導致骨髓炎、潰瘍和惡變可能。應用傳統換藥方法，傷口愈合緩慢，易并發傷口感染，甚至導致傷口經久不愈，不僅影響患者行走功能，還導致患者失去信心，從而產生恐懼、焦慮、悲觀等心理。2007年7月至2011年3月，本院骨科對肌腱外露及骨外露傷口采用濕性敷料進行傷口護理，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 小腿下端、足踝部外傷性骨外露及肌腱外露患者43例，原發疾病均為外傷性軟組織壞死伴局部缺損。根據就診時間順序分為兩組。對照組21例，男13例，女8例；年齡22～64歲，平均年齡（43±4.2）歲；脛骨前區骨外露10例，踝部骨外露5例，跖趾骨骨外露及肌腱外露6例，骨外露及肌腱外露面積為（2.8±0.62）cm2；首次換藥時傷口分泌物細菌培養顯示有銅綠假單胞菌2例、金黃色葡萄球菌8例、鮑曼不動桿菌1例。觀察組22例，男12例，女10例；年齡16～69歲，平均年齡（45±3.9）歲；脛骨前區骨外露14例，踝部骨外露3例，跖趾骨骨外露及肌腱外露5例，骨外露及肌腱外露面積為（3.1±0.61）cm2；首次換藥時傷口分泌物細菌培養顯示有銅綠假單胞菌5例、金黃色葡萄球菌10例、鮑曼不動桿菌3例。

1.2 換藥方法

1.2.1 傷口局部評估 每次換藥評估傷口及周圍皮膚外觀顏色，根據創面顏色確定傷口分期（黑色期、黃色期、紅色期、粉色期）；觀察傷口大小、深度、有無腫脹及局部血供情況，注意滲出液的顏色及量、有無異味。

1.2.2 傷口局部處理

1.2.2.1 對照組 清潔傷口：用0.9%NaCl溶液渦流式沖洗傷口，碘伏消毒周圍皮膚；清創：黑色期或黃色期傷口有較多黒痂及腐肉，先采用保守性銳器清除黒痂及腐肉，再用3%過氧化氫溶液沖洗，然后用0.9%NaCl溶液沖洗并用無菌棉球輕擦干創面，去除殘余壞死組織［1］；清創后，使用優鎖爾、利凡諾溶液紗布常規換藥；壞死組織減少時，采用重組牛堿性成纖維細胞生長因子噴霧劑300AU/cm2，加凡士林紗布覆蓋。每日換藥1次。

1.2.2.2 觀察組 清潔傷口及清創方法同對照組。黑色期、黃色期傷口清創后根據傷口滲液多少選擇外蓋敷料，對不易去除的壞死組織采用清創膠自溶清創，對較干、滲液少的傷口選擇潰瘍貼覆蓋，滲液多的傷口選擇藻酸鹽敷料和泡沫敷料覆蓋，傷口分泌物細菌培養陽性時選用銀離子敷貼與清創膠組合控制局部感染，此期2～3d換藥1次；紅色期傷口，骨外露及肌腱周圍開始有肉芽組織緩慢覆蓋，使用潰瘍糊結合泡沫敷貼進行傷口換藥，有效促進肉芽組織快速生長，填充缺損創面，此期3～6d換藥1次；當肉芽床已充分覆蓋傷口，上皮組織開始爬行，此時采取潰瘍貼、透明貼覆蓋以促進上皮分化和增生，以利傷口最終愈合，此期4～7d換藥1次。

1.3 療效評價

1.3.1 療效判斷標準［2］痊愈：傷口完全愈合；好轉：傷口明顯縮小，有較多的肉芽生長；顯效：傷口腐肉已清除，分泌物少；無效：治療前后無變化。痊愈、好轉、顯效為有效。

1.3.2 評價方法 由傷口護理護士觀察比較兩組傷口換藥的效果、愈合時間以及換藥間隔時間。評價時，均使用同一相機在相同的部位拍攝，并在傷口護理記錄單做好記錄，動態觀察傷口的變化。2周為1療程。

1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行數據處理，用秩和檢驗、x2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組傷口愈合和換藥間隔時間比較 傷口愈合時間觀察組20～38d、對照組25～49d，傷口換藥間隔時間觀察組1～6d、對照組0～3d，兩組傷口平均愈合時間和平均換藥間隔時間比較見表1。

表1 兩組傷口愈合時間和換藥間隔時間比較（±s，d）

表1 兩組傷口愈合時間和換藥間隔時間比較（±s，d）

組 別 例數 愈合時間 換藥間隔時間觀察組對照組5.4±0.63 001 1.7±0.18 Z值P值22 21 28.6±2.33 35.9±4.08 7.25＜0.001 26.91＜0.

2.2 兩組換藥2療程后效果比較 見表2。傷口換藥2療程后，對照組4例換藥無效患者實施手術清創、取帶蒂皮瓣轉移和游離皮瓣轉移術。

表2 兩組換藥效果比較（例）

3 討 論

本文資料顯示，濕性敷料傷口外敷換藥效果優于傳統傷口換藥法。換藥用藥的作用分析如下。

3.1 優鎖爾及利凡諾溶液 優鎖爾即含氯石灰硼酸溶液，具有殺菌、除臭及去腐生肌作用，用于創口及皮膚潰瘍創面換藥。利凡諾溶液即乳酸依沙丫啶溶液，是一種外用消毒劑，能使菌體蛋白變性、沉淀而起到殺菌作用，用于外科傷口、黏膜感染的消毒。但兩種溶液殺菌作用較弱，作用較慢，特別對控制銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌感染效果不理想，且需要紗布敷料覆蓋，紗布干燥快，易與創面黏連結痂，更換時易引起再次損傷，阻礙肉芽生長，使傷口愈合時間延長，優鎖爾溶液具有刺激性，換藥時刺激傷口產生疼痛。

3.2 重組牛堿性成纖維細胞生長因子 重組牛堿性成纖維細胞生長因子是一種多功能細胞生長因子，對來源于中胚層和外胚層的細胞（如上皮細胞、真皮細胞、成纖維細胞、血管內皮細胞等）具有促進修復和再生的作用，能促進傷口局部毛細血管再生，改善局部血液循環，加速創面愈合，其缺陷是對壞死組織沒有清除排斥能力，只能在創面愈合過程中使用有效果。

3.3 濕性敷料 濕性敷料對外界環境的微生物具有阻隔作用，并在傷口表面創造出微酸性環境，抑制細菌生長，有利于增強白細胞功能，降低感染率。濕性敷料有清創膠、潰瘍糊、泡沫敷貼、銀離子敷料、藻酸鹽敷料、潰瘍貼、透明貼。清創膠主要由羧甲基纖維素鈉、藻酸鈣鹽、純化水組成，不僅有超量吸收滲液的作用，還具有使失活組織脫落的作用［3］；銀離子泡沫敷料有殺菌作用，控制感染性炎癥的擴散［4］；泡沫敷貼的阻隔性能可防止環境顆粒性異物如灰塵和微生物等侵入，有效預防交叉感染，并具有高吸收性能，使傷口保持濕潤，加速傷口愈合，避免更換敷料時再次機械損傷［5］；藻酸鹽不僅能快速吸收滲液，還能保持創面濕潤且不黏傷口，起到保護暴露的神經末梢、減輕疼痛作用；水膠體敷料（潰瘍糊、潰瘍貼、透明貼）為傷口提供濕性愈合環境，促進肉芽組織和上皮組織的生長，具有少量到中量吸收滲液的作用［6］。現代新型敷料種類繁多，但目前還沒有一種敷料具備所有理想特點并適用于一個傷口創面的各個階段，也沒有一種方法或敷料適用所有的傷口。本文觀察組在傷口護理過程中，根據傷口不同分期選擇清創膠、藻酸鹽敷料進行清創、保濕，銀離子泡沫敷料、潰瘍貼、透明貼、泡沫敷料進行覆蓋，潰瘍糊促進肉芽和上皮生長，治療有效率100%。

［1］蔣琪霞，李曉華.清創方法及其關鍵技術的研究進展［J］.中華護理雜志，2009，44（11）：1045.

［2］潘翠環，張慈鳳.綜合物理治療與康惠爾系列對難愈性創面的臨床觀察［J］.廣州醫學院報，2002，30（4）：67－68.

［3］蔣琪霞，梁龍清，陳芳，等.骨外露手術前后護理方法的設計與實踐［J］.中華護理雜志，2002，37（5）：377.

［4］Jorgensen B，Bech TN，Grenov B，et al.Effect of a new silver dressing on chronic venous leg ulcers with signs of critical colonization［J］.J Wound Care，2006，15（3）：97－100.

［5］許彩云.濕性敷料聯合壓力療法治療1例雙下肢靜脈性潰瘍的護理［J］.護理與康復，2011，10（10）：924－925.

［6］王迎兒.新型敷料用于外傷患者傷口護理的效果觀察［J］.護理與康復，2010，9（4）：327－328.