老年患者肩袖撕裂修補術后規范化康復鍛煉指導的效果觀察

王明珠，趙嘉懿，蔣偉亞，王曄愷

（舟山醫院，浙江舟山 316004）

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱包繞肱骨頭前后方形成的袖套樣結構，主要功能是控制肩關節運動，維持肩關節穩定性［1］。隨著年齡增長肩袖可發生退行性變，肩袖損傷在老年人中較為常見［2］，其所造成的肩關節疼痛和功能喪失嚴重影響老年人的生活質量。關節鏡或小切口下肩袖修補是目前臨床常用的修復方式，但手術只為肩關節功能恢復創造必要的條件，術后進行系統、規范的康復鍛煉是保證肩關節功能恢復的重要因素。2009年1月至2010年12月，本院骨科對25例老年肩袖撕裂修補術后患者實施規范化康復鍛煉指導，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組25例，其中男9例、女16例；年齡60～78歲，平均66.57歲；左肩4例，右肩21例，均為慢性損傷；患者肩關節外展、上舉障礙，疼痛弧征和Neer肩撞擊試驗［3］陽性，關節鏡檢查顯示完全撕裂18肩、大部撕裂7肩，均在關節鏡下行肩峰成型、無結錨釘固定術。

1.2 康復鍛煉指導 參考相關文獻［4，5］，為老年肩袖撕裂修補術后患者制訂為期24周的康復鍛煉計劃，分5個階段實施，每個階段都有明確的康復目標、康復鍛煉指導及康復注意事項。患者在院期間發放康復手冊、鍛煉項目教育光盤及一對一康復鍛煉指導；出院后，病區康復指導護士每周電話隨訪1次，術后半年內患者及家屬每2周來醫院復查、評估，接受指導，半年后2～3月隨訪1次，對每階段新增康復項目示范動作要領，讓患者當場學會。

1.2.1 第一階段（術后1d～3周）

1.2.1.1 康復目標 保護手術修復部位，減輕疼痛，逐漸增加肩關節被動活動度，達到被動外旋45°、內旋45°、前屈120°。

1.2.1.2 康復鍛煉指導 保護患肩：患肩穿外展支架至術后第6周；指導患者正確穿脫外展支架，白天訓練之余將上肢置于肩外展45°，屈肘90°，前臂內旋，腕背伸位固定。舒適睡眠姿勢：取仰臥位或健側臥位，避免患側臥位，用三角巾折成懸吊帶固定患肩，在患側腋下放置一個浴巾卷，使肩部呈外展45°，在肩部、上肢后方放置一個枕頭。被動肩關節訓練：術后第1天予肩關節向各方向的被動活動，3次/d，5～10min/次；術后第3天開始鐘擺訓練，患者站立，由軀干帶動肩關節在不同層面做小弧度運動；被動前屈訓練，患者仰臥位，患肢外展30～45°，健側手抓住患側前臂，在健側上肢的輔助下被動抬高患肢，3～5次/d；被動外旋訓練，患者仰臥位，患側肘關節屈曲90°并緊貼體側，健側手持體操棒頂住患側手掌，在維持患側肘關節緊貼體側的同時，盡力向外推患側手，達到最大限度時維持1min。術后第2周起行以下鍛煉：肩胛部穩定性訓練，患者健側臥位，在醫護人員或家人協助下進行肩胛骨的前伸、后縮、抬高和壓低運動；短力臂三角肌等長訓練，患者仰臥位，患肢屈肘90°，分別進行三角肌前屈、外展、后伸等長收縮訓練，每次肌肉等長收縮5s，間歇休息20s，重復10次，肌力訓練每天1次。

1.2.1.3 注意事項 此期訓練之外，患肩關節制動固定，禁止患肢突然運動、拎重物，禁止肩關節主動或超范圍活動，避免患側手臂主動抬高過頭，以防止組織再損傷或錨釘突出并發癥；避免鍛煉引起疼痛，術后72h內在藥物鎮痛基礎上輔以肩部冷敷，每隔1h實施1次，10～20min/次，術后2～3周，肩部康復鍛煉后局部冷敷20～30min，以減輕疼痛。

1.2.2 第二階段（術后4～6周）

1.2.2.1 康復目標 繼續保護手術修復部位；主動輔助下肩關節被動活動幅度逐漸增加，達到前屈145°、外旋50°；改善肩胛周圍肌力和穩定性。

1.2.2.2 康復鍛煉指導 肩外展支架固定至第6周末解除。行仰臥位健側手持體操棒帶動的前屈、內外旋鍛煉，逐漸提高活動幅度。肩關節節律穩定性練習：患者仰臥位，在患肢上臂與軀干之間放置一個毛巾卷，使上臂略外展，在無痛情況下向各方向進行輕度徒手阻力運動，以訓練肩袖肌群的等長收縮。

1.2.2.3 注意事項 避免主動抬高患側手臂和肩關節超范圍活動，避免訓練引起疼痛。

1.2.3 第三階段（術后7～13周）

1.2.3.1 康復目標 肩關節被動活動度達到正常范圍，提高肩袖肌力量和肩胛控制能力，進行抬臂90°以下的低強度日常生活活動。

1.2.3.2 康復鍛煉指導 繼續進行健側手持體操棒帶動的前屈、內外旋鍛煉，加強肩外展90°位的外旋鍛煉，3次/d，10～15min/次。功能性活動度鍛煉：在健側肢體幫助下患肢向背部內旋遞毛巾；用患側手進行日常生活活動，如洗臉、刷牙、梳頭、系帶、穿上衣、洗澡、如廁等。功能性力量訓練：手臂主動上舉至90°鍛煉，先從仰臥位開始上舉，逐漸進展到站立位主動上舉；肩帶等張肌力訓練，先雙上肢低于肩水平位支撐在治療球上，逐步過渡到患肢單側支撐，并提高到肩水平位支撐。肩袖等張肌力鍛煉：作抗阻內、外旋鍛煉，術后第12周開始，可在家中墻壁上安裝一條拉力器，高度與患者站立位時的肘關節水平一致，抗阻內旋鍛煉時，患者站在墻邊，患肢靠近墻，屈肘90°并緊貼身體，健肢遠離墻，患手用力拉拉力器，使患側前臂旋向體前，1次/d，每次15～20下；抗阻外旋鍛煉時，健肢靠近墻，患肢遠離墻，患肢屈肘90°并緊貼身體，患手用力拉拉力器，使患側前臂旋向身體外側，1次/d，每次15～20下。

1.2.3.3 注意事項 限制患肢過頭動作，在活動時避免聳肩，避免猛力運動和提重物。

1.2.4 第四階段（術后14～20周）

1.2.4.1 康復目標 使肌力和肩關節柔韌性達到正常，為重返正常日常生活做準備。

1.2.4.2 康復鍛煉指導 繼續抗阻內外旋鍛煉。上舉牽拉鍛煉：患者面對墻站立，患肢抬高，患側手扶在墻上，使身體盡量貼近墻面，手盡力伸向上方，在達到最大程度時維持1min。外旋牽拉鍛煉：找一個門框，將兩臂抬平，肘關節屈曲，雙側前臂扶在門框上，使身體盡量向前傾，達最大程度時保持1min。日常生活中肩關節的靈活性與協調性鍛煉。

1.2.4.3 注意事項 訓練時避免疼痛，注意鍛煉質量。

1.2.5 第五階段 （術后21～24周）

1.2.5.1 康復目標 最大限度提高肩關節柔韌性和肌力。

1.2.5.2 康復鍛煉指導 繼續第四階段的康復項目鍛煉，增加日常活動鍛煉，適當參加老年健身活動。

1.2.5.3 注意事項 在訓練時仍需避免疼痛。

1.3 效果評定方法 采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分系統［3］對患者術前和術后1年肩關節疼痛、功能、主動前屈角度、肌力及患者滿意度進行評價，總分35分，34～35分為優，29～33分為良，＜29分為差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行數據的統計與分析，用百分率表示。

2 結 果

25例患者均隨訪1年。患者術前肩關節評分6～17分、平均（10.68±3.25）分，術后25～34分、平均（29.36±2.81）分，其中優4例、良14例，優良率72%。

3 討 論

3.1 老年人肩關節組織特點及康復要求 老年人肩袖組織呈退行性變，肌腱脆性大，彈性差，肩袖撕裂程度嚴重，組織愈合慢，修復需要更長的時間；老年人多伴骨質疏松，錨釘固定在疏松的大結節上其牢固程度較差，若康復不當易造成錨釘脫出。鑒于上述特點，結合老年人體力弱、日常勞作強度低，故激進強化式的康復訓練對老年不適宜，而需要較為保守、穩妥的康復程序，康復目標以能恢復日常生活能力即可。在為老年患者制訂康復計劃時，與手術醫生充分溝通，了解患者損傷情況、術前關節活動范圍、骨的質量，并與手術醫生共同制訂患者的康復計劃，以確保康復的安全性和有效性。為患者進行康復指導過程中，定期評估患者康復情況，并與醫生交流，及時調整康復鍛煉內容及強度，保障康復計劃順利實施。

3.2 系統規范的康復鍛煉有利于肩關節功能恢復 肩袖修復是一個長期艱巨的過程，必須持之以恒。術后康復目標依次是手術部位組織修復、關節活動范圍恢復、肩關節活動相關肌肉肌力恢復、患肩功能恢復。給予系統的康復指導，使患者按計劃有目標地進行循序漸進的鍛煉，這對保持肩關節正常生理狀態、恢復關節正常功能具有重要意義［6］，保證了患者鍛煉的質量與安全。本組患者均能按康復計劃與要求進行系統規范的康復鍛煉，康復階段未出現切口感染、錨釘脫出、修補肌腱斷裂、肩關節不穩以及血管神經損傷等并發癥，肩關節評分較術前提高，患者生活自理能力達到肩關節損傷前水平。

［1］張亞非，黃慶森.肩袖損傷的診斷和治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（2）：127－130.

［2］靳嘉昌，唐剛建，黃東，等.肩袖損傷研究概況［J］.中國骨傷，2003，16（8）：510－512.

［3］燕鐵斌.現代骨科康復評定與治療技術［M］.2版.北京：人民軍醫出版社，2006：97，119.

［4］JeMe Cioppa－Mosca，Janet BC，John TC.骨科術后康復指南［M］.陸蕓，周謀望，李世民，譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2009：484－496.

［5］魯建麗，姜香云，陳中.肩關節鏡輔助下小切口治療肩袖損傷的術后護理［J］.護理與康復，2010，9（7）：602－604.

［6］劉長虹.肩關節受損患者的康復訓練［J］.護理與康復，2004，3（4）：260－261.