居家腦卒中吞咽障礙患者的社區護理干預體會

葛明玉，邱定金，錢國利，張文紅

（浙江省人民醫院海寧醫院，浙江海寧 314408）

腦卒中患者吞咽功能障礙的發生率高達45%，占全部吞咽功能障礙25%［1］。居家吞咽障礙患者若護理不當常可引起吸入性肺炎，甚至窒息、死亡，一些患者家屬為了避免這些風險，往往減少患者進食，導致患者營養不良、機體抵抗力下降，從而發生各種并發癥，影響疾病預后。2008年10月至2011年1月，本院社區護士對轄區5個社區32例居家腦卒中后吞咽障礙患者實施社區護理干預，取得了較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男19例，女13例；年齡60～85歲，平均年齡74歲；出血性卒中12例，缺血性卒中20例，診斷均符合1995年全國第4屆腦血管病診斷標準學術會議通過的各類腦血管病的診斷標準，并經頭顱CT檢查證實；輕度吞咽障礙18例（能經口進食、偶有嗆咳）、中重度吞咽障礙14例（管飼）。

1.2 結果 社區護理干預2月后患者及家屬遵醫性提高，口腔黏膜并發癥減少，能按患者情況選擇食物，規范進食及鼻飼，食物反流、嘔吐、腹瀉及胃管意外拔管發生率下降；發生嗆咳、誤吸2例，吸入性肺炎2例，經抗炎治療并加強翻身、拍背后治愈；無窒息發生。

2 社區護理

2.1 建立健康檔案 設置腦卒中吞咽障礙患者健康檔案，內容包括患者一般資料、患病時間、治療方法、飲食情況、心理狀況、家庭情況及是否存在并發癥等。

2.2 護理干預時間 社區護士在患者出院3d內進行第1次健康評估及護理干預，以后每周1次。每周上門服務后，將患者進食情況及干預措施記錄在健康檔案內。

2.3 干預內容

2.3.1 心理疏導 腦卒中后吞咽功能障礙患者常伴有不同程度的心理障礙，會產生緊張、悲觀、厭食甚至拒食的心理，易激怒或抑郁。護士要尊重患者，運用良好的溝通技巧、使用巧妙的語言積極暗示患者，同時取得家庭、社會的支持，讓更多的人關愛患者，使患者感受到溫暖，樹立康復的信心。

2.3.2 口腔護理 吞咽障礙患者食物容易殘留在口腔內。社區護士每周上門服務時注重觀察患者進食情況，檢查進食后有無食物殘留，觀察有無口腔異味，及時發現口腔黏膜病變。指導家屬口腔護理的方法，每次進食后及時幫助患者清潔口腔，以防口腔感染及吸入性肺炎的發生。

2.3.3 輕中度吞咽障礙患者進食指導

2.3.3.1 進食體位 床頭抬高30～60°，家屬站在患者健側，喂食時食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根運送，還可減少向鼻腔逆流及誤咽的危險；能坐起的患者，盡量取坐位，頭稍向前傾20°，身體可向健側傾斜30°，使食物由健側咽部進入食管，防止誤咽［2］。

2.3.3.2 食物類型及進食方法 告知患者家屬宜選用容易吞咽、密度均一、有適當粘性的食物，如米糊、藕粉等。指導患者咀嚼食物時用鼻呼吸，避免用口呼吸吸進食物渣而引起嗆咳；對能咀嚼但舌不能將食物送至口腔深處者，可用湯匙將食物送至舌根處。

2.3.3.3 進食量及速度 進食原則為少量多餐。每口進食量要適中，過多會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤咽；過少則會因刺激強度不夠而難以誘發吞咽反射。開始時進食速度宜慢，要待口內食物完全咽下后再給予下一口。禁止使用吸管飲水，以防液體誤入氣管。

2.3.4 重度吞咽障礙患者管飼指導

2.3.4.1 知識宣教 部分患者及家屬害怕置胃管帶來痛苦而不接受管飼。社區護士解釋管飼的必要性，告知管飼是患者后期康復及生命支持的必須途徑，提高患者及家屬對管飼的依從性。

2.3.4.2 管飼方法指導 鼻飼時幫助患者取半臥位，先抽取胃液，觀察胃液顏色，確定胃管是否在胃內及有無食物殘留；選擇新鮮、高營養、溫度適宜的流質，如牛奶、豆漿、米湯、魚雞肉類湯、蔬菜水果汁等，避免油膩、過冷、過熱［3］，用喂食器緩慢經胃管注入；鼻飼后保持半臥位30～60min方可進行翻身等操作或轉為平臥位，既利于消化，又防止因體位過低食物逆流發生誤吸，從而預防和減少吸入性肺炎的發生［4］。此外，指導胃管固定方法，意識不清患者給予適當約束，囑家屬加強看護，防意外拔管。

2.3.5 嗆咳及窒息的處理 飲水及平臥位進食最易引起嗆咳，表現為進食時突然咳嗽、面色紫紺、呼吸急促等。立即將患者頭偏向一側，使頭前屈，給予拍背；如為固體食物引起的窒息，當食物在咽喉壁時，可用手掏出，若食物已進入咽喉下，可站在患者身后，雙臂環抱患者，一手握拳，使拇指掌關節頂住患者腹部正中部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續快速向內、向上推壓沖擊6～10次，直至異物被排出。

3 體 會

3.1 社區護理干預可降低腦卒中吞咽障礙患者的并發癥發生率 腦卒中患者因長期臥床，呼吸道纖毛活動減少，降低了呼吸道的自凈作用，使呼吸道對細菌的抵抗力和清除能力降低［5］，一旦發生嗆咳、誤吸等情況，較常人更易發生吸入性肺炎等并發癥，據統計，急性腦卒中約1/3發生肺部感染，是腦卒中后最常見的并發癥，死于肺部炎癥者占卒中死亡病例的34%［6］。對居家腦卒中吞咽障礙患者實施社區護理干預，可使患者及家屬掌握正確的進食體位、食物選擇及進食方法，有效減少了嗆咳、誤吸及窒息的風險，加之口腔護理、嗆咳及窒息的處理指導，可有效減少吸入性肺炎的發生。本文資料顯示，社區護理干預后吸入性肺炎發生率6.25%，其中1例為昏迷患者嘔吐未及時發現，由誤吸引起，另1例因家屬陪護臨時更換，進食不當，發生嗆咳引起。

3.2 社區護理干預可提高患者管飼質量 對重度吞咽障礙患者置入胃管行腸內營養，是患者生命支持的保證。管飼作為一項護理專業操作技術，需要操作者掌握相關的知識和技巧，居家管飼患者，單靠家屬在醫院獲取的知識是不夠的，通過社區護理干預，使患者和家屬進一步明確了管飼的必要性和重要性，同時，通過耐心細致的宣教及演示，幫助家屬掌握正確的方法和技巧，提高了管飼的質量。本組14例管飼患者，置管時間3～16周，1例發生腹瀉1次，經用藥及調整飲食后治愈，無1例意外拔管。

3.3 社區護理干預提升了社會支持作用 腦卒中患者在一定程度上喪失自理能力，由此帶來一系列的心理問題。此外，當今社會競爭激烈，年輕一輩往往工作壓力大，沒有太多的時間在家照顧老人，因此，承擔照顧者角色的往往是老年人居多。這部分人記憶力下降，接受能力差，單靠住院期間的指導遠遠不夠。社區護士定期進行全面、系統的指導，發現問題，及時處理，使家屬在掌握技術的同時，也得到了有效的心理支持，更好地發揮了社會家庭支持系統的作用，給患者更多的安全感和歸屬感，從而提高治療依從性，增強了康復的信心。

［1］李冰潔，張道.腦損傷所致吞咽障礙的評定技術［J］.中國康復理論與實踐，2004，10（11）：670.

［2］鄭藝，熊小華.急性腦卒中后吞咽功能障礙患者的早期康復護理［J］.解放軍護理雜志，2009，26（2A）：40－41.

［3］湯巧敏，葉小云.腦卒中患者經皮胃造瘺術行管飼的護理［J］.護理與康復，2008，7（10）：750－751.

［4］邵琴，吳建躍，邵小玲，等.半臥位鼻飼預防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察［J］.護理與康復，2008，7（7）：532－533.

［5］董春輝，馬蘭軍，張建華，等.臥床高齡鼻飼患者進餐體位與吸入性肺炎關系的探討［J］.中華護理雜志，2001，36（1）：21－22.

［6］龍潔.腦卒中后并發吸入性肺炎的診治［J］.中國實用內科雜志，2004，24（6）：321.