創建山東省結核病預防控制工作規范縣的效果分析

郭肖巖 李芳 王宇 金瑾 宋春燕

在目前的省－市－縣三級結核病防控網絡中，作為網絡底層的縣級結核病防治機構（簡稱“結防機構”）的能力和水平對于全省的結核病防治工作具有重要意義。加強基層規范化管理是實現基層工作全面進位升級的重要舉措。因此，開展縣級結核病防治工作的規范化管理，是提高縣級結核病防治工作水平的重要途徑。2005—2007年，山東省開展了結核病防治示范縣的創建活動，有38個縣（市、區）被命名為省級結核病防治示范縣，該項活動有力地帶動了全省結核病防治工作。2007年8月，衛生部頒布了《結核病預防控制工作規范》（以下簡稱《規范》）［1］，對結防機構能力建設、房屋、人員、設備的配置，以及各項工作的開展都提出了具體要求。《規范》的下發，對縣級結防機構提出了更高的要求，同時也對縣級結防機構從工作的各個方面提出了挑戰［2］。為全面貫徹落實《規范》，加強全省結核病控制工作的規范化管理，從2009年起山東省組織開展了山東省結核病預防控制工作規范縣創建活動。

對象和方法

一、研究對象

在38個山東省結核病防治示范縣中，由縣級衛生行政部門自愿申報，市級衛生行政部門初審，省衛生廳審核同意，最終確定19個縣（市、區）為規范縣創建單位。

二、研究方法

省結核病防治中心與19個創建單位簽定了《山東省結核病預防控制工作規范縣創建活動承諾書》，同時簽定了有關儀器設備購置計劃，在各創建單位自有儀器設備的基礎上，山東省結核病防治中心為每個創建單位撥款20萬元購置《規范》中要求但結防機構尚缺少的儀器設備，使各創建單位首先在硬件上滿足《規范》的要求。

由省結核病防治中心制定、省衛生廳審核下發了《關于開展山東省結核病預防控制工作規范縣創建活動的通知》（簡稱《通知》）［3］，明確了縣級結防機構規范化管理的標準和要求。《通知》中《山東省結核病預防控制工作規范縣標準》以《規范》為依據，從政策文件、經費落實、機構建設、人員配置、衛生行政部門工作、結防機構職責、結防機構房屋建設、結防機構設備配置、結防機構主要業務指標、疫情登記、藥品管理、實驗室工作、健康教育等結核病控制的各個方面對創建單位進行全面考核。考核以1000分為滿分，得分在950分以上者可通過考核驗收。其中，創建單位必須符合其中兩項標準才有資格申請驗收：一是縣級結防機構必須為全額撥款事業單位；二是縣級結核病防治專項經費不低于全人口人均0.30元，并列入財政年度計劃預算。

山東省結核病預防控制工作規范縣標準：（1）經費落實：①本級結核病防治專項經費不低于全人口人均0.30元，并列入財政年度計劃預算；②結防機構為全額撥款事業單位。（2）人員配備：按照《規范》要求，縣級結防機構至少有8名有經驗的專業技術人員，超過40萬人口的縣區，人口每增加5萬技術人員增加1名。（3）設備配置：①至少應配備督導車、X射線機（200 m A以上）1臺以上、3臺臺式計算機（其中至少1臺便攜式計算機）及打印機、數碼相機、攝像機、傳真機等設備；②實驗室應按照《規范》要求配置：酶標儀、恒溫培養箱、B超檢查儀、生物安全柜、生化儀、血細胞分析儀、分析天平、心電圖機、電子天平、渦旋振蕩器、酸度測定儀、磁力攪拌器等設備；③各類設備使用良好，定期效驗、更新，記錄在檔。（4）主要業務指標：①初診患者占總人口的比例達到300/10萬以上；②新涂陽肺結核患者治愈率達到85%以上；③可疑肺結核患者免費攝X線胸片（簡稱“攝片”）、查痰率達到100%；④非結防機構報告患者總體到位率要達到90%以上。

各級衛生行政部門負責規范化管理工作的規劃、考核驗收和監督管理。縣級結防機構經縣級衛生行政部門自查、市級衛生行政部門初評后，報省衛生廳考核驗收。省衛生廳按照“創建標準”，“成熟一個、驗收一個、確認一個”的原則組織考核；合格者予以表彰、命名。規范縣實行動態管理，已經命名的示范縣、規范縣，如發現嚴重問題或未能鞏固成果，限期整改；在整改限期內仍達不到標準者取消規范縣資格。

結 果

規范縣創建活動自2009年3月山東省衛生廳下發了《通知》起開始正式啟動，經過3批驗收，截止2012年3月，19個創建單位中已有17個獲得了“規范縣”命名。滕州市和莒縣因縣級結核病防治經費未達到全人口人均0.3元的標準，尚未進行驗收。

一、經費落實

各創建單位的縣級財政將結核病防治專項經費按全人口人均0.3元的標準列入財政預算。由表1可見，17個已達標的規范縣2011年落實的地方結核病防治專項經費均已達到了人均0.3元的標準，較之2007年有了較大提高。

二、人員和設備配置

各創建單位通過省級投入和自籌經費相結合，購置了《規范》中要求的各項儀器設備，配備率達到100%，同時使用配置的設備開展了相應的檢查項目，如血常規、尿常規、心電圖、B超、肝功能、血紅細胞沉降試驗、痰培養等。同時按照《規范》要求增加了縣級結防機構的人員配備。從表2可以看出，達標的規范縣人員配置方面均已達到《規范》要求。

三、健康教育

各創建單位把結核病防治健康教育與健康促進工作列入整體結核病防治規劃之中，動員全社會參與、投入專項經費、豐富宣傳形式和內容，采取集中宣傳和日常宣傳相結合，不斷加大了對結核病防治工作的宣傳力度和廣度，做到了4個面向，即：面向社會宣傳，提高群眾的結核病防治知識知曉率；面向各級領導宣傳，得到領導的重視和支持；面向醫務人員宣傳，規范結核病患者的歸口管理；面向患者和患者家屬進行宣傳，消除患者及其家屬的恐懼心理，使其更好地配合治療，提高患者的治療成功率。

表1 已達標規范縣達標前后縣級配套結防經費到位情況

表2 已達標規范縣縣級結防機構人員配備情況

四、結核病防治各項工作任務的落實情況

1.肺結核初診患者就診情況：規范縣創建活動開展前的2007和2008年，17個創建縣的初診患者占總人口比例分別為242.2/10萬和261.6/10萬；而2009—2011年，17個創建縣的初診患者占總人口的比例提高到了287.5/10萬、283.7/10 萬 和272.0/10萬，雖然比活動開展前未見大幅度提高，但除個別創建縣外，絕大多數創建縣的初診患者占總人口的比例達到了300/10萬以上（表3）。

17個創建縣的可疑肺結核患者免費攝片率和查痰率在規范縣創建活動開展后有了明顯的提高，免費攝片率從2007年的61.3%提高到2011年的100.0%；免費查痰率從2007年的39.1%提高到2001年的94.0%（表4）。

2.患者的總體到位情況：從表5可以看出，2009、2010、2011年17個創建縣非結防機構網絡直報肺結核患者的總體到位率分別為95.3%、96.6%和96.7%，均達到了《山東省結核病預防控制工作規范縣標準》中的95%的指標要求。

3.患者的治療轉歸：2008—2010年，17個創建縣的新涂陽肺結核患者的治愈率分別為95.4%、95.9%和95.2%，均達到了《山東省結核病預防控制工作規范縣標準》中的85%的指標要求（表6）。

討 論

在省、地（市）、縣（市）三級結防機構中，縣級是貫徹實施國家結核病控制規劃的基本專業單位。在縣、鄉、村三級結核病防控網絡中，縣級結防機構又是本地區結核病防治業務的組織者和指導者；在省行政區轄結核病防治系統中，縣級結防機構起著上通下達的紐帶作用，也是全縣結核病的預防管理、診斷治療、登記報告、科學研究和基層培訓中心。因此，縣級結防機構的工作質量，對全國的結核病控制將產生至關重要的影響［4］。規范化管理是指對肺結核患者的發現、治療和管理做到科學、規范［5］。山東省通過對基層結防機構進行規范化管理，進一步促進了全省結核病防治工作的全面發展，全省形成了政府組織、部門配合、全社會參與的良好局面，初步建立了結核病防治工作可持續發展的長效機制。

一、取得的主要成績

（1）縣級結核病防治經費按照全人口0.3元的標準列入了縣級財政預算，確保了基層結核病防治工作的正常開展；（2）縣級結防機構配備了《規范》要求的多項儀器設備，從而開展了多項檢查項目，為更好地發現及治療肺結核患者提供了基礎；（3）縣級結防機構按照《規范》要求增加了人員配備，從根本上保證了縣級結核病防治工作的順利開展。（4）初診患者占總人口的比例從規范縣創建活動開展前2007年的242.2/10萬提高到活動開展后2011年的272.0/10萬，初診患者免費攝片率和查痰率均比活動開展前有了明顯提高，基本達到了100%，更大程度上保證了肺結核患者的發現；（5）新涂陽患者治愈率規范縣創建活動開展前后均保持在85%以上，主要原因是規范縣創建單位2005—2007年均開展過“結核病防治示范縣”創建工作，具有較好的結核病防治工作的基礎。新涂陽患者治愈率保持在較高水平，降低了復發率，減少了復治患者，從而降低了結核病的危害性［6］；（6）非結防機構網絡直報肺結核患者的總體到位率逐年上升，達到了95%以上，大大減少了非結防機構對可疑肺結核患者的截留，以及可疑肺結核患者由于各種原因的流失，說明結防機構與綜合醫院之間的合作越來越順暢，到位的肺結核患者在結防機構享受國家肺結核免費治療政策，并進行規范的督導化療和管理，意味著更多的肺結核患者納入了國家結核病防治規劃體系，結核病控制服務的可及性得以進一步提高［7］。

表3 已達標規范縣結防機構2007—2011年肺結核可疑癥狀者初診情況

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表5 已達標規范縣非結防機構2009—2011年網絡直報肺結核患者的總體到位情況

表6 已達標規范縣2008—2010年新涂陽患者治愈情況

二、采取的主要政策和措施

1.領導重視、政府承諾、經費到位［8］。政府承諾和經費投入是結核病控制工作可持續發展的關鍵。山東省規范縣創建活動調動了包括政府、衛生行政部門在內的各個方面的積極性，將結核病防治工作納入國民經濟和社會發展規劃，同時加大政策扶持力度，拉動了地方結核病防治工作投入力度，進一步促進了結核病控制的各項政策、策略、技術、措施的落實；成立領導機構，提供工作所需的人，財、物［9］，特別是對縣級結防機構的房屋、人員、設備、經費等硬件和軟件設施，有力地促進了結核病防治工作的正常發展。此外，將結核病納入醫療保險范疇，在很大程度上減輕了患者負擔，使其解除后顧之憂，達到了早發現、早控制的目的。

2.采取多項行政和技術措施。（1）強力的行政干預措施，省衛生廳與創建縣縣級政府簽訂《承諾書》，對規范縣實行動態管理，定期進行驗收和復核，建立了表彰獎勵和處罰制度；（2）大力加強結核病能力建設：改善結防機構環境，購置儀器設備，配備人員，完善服務體系，提高結核病服務的可及性；（3）加強省結核病防治中心的指導作用，不定期召開創建工作研討會和座談會，定期督導，組織各創建單位互相現場觀摩學習，互通有無，深入推進規范縣創建活動；（4）省級承諾經費支持，加強創建單位硬件建設，利用省級經費為創建單位配備與業務相關的儀器設備；（5）完善了患者發現、登記、報告、轉診、追蹤、治療、管理等技術規范，促進了結核病防治工作的規范化；（6）大力開展結核病的健康促進活動，提高目標人群的結核病防治知識。

三、主要經驗

（1）加強政府承諾，是做好結核病防治工作的關鍵；（2）加強宣傳的工作力度，努力提高結核病防治知識知曉率是防治結核病的重要內容；（3）加強結防機構建設，努力提高結防隊伍素質，是搞好結核病防治工作的基礎；（4）強化歸口管理，積極發現結核病患者，是結核病防治工作的根本；（5）加強患者管理，提高督導水平，是提高治愈率的關鍵。

四、意見和建議

（1）各級政府尤其是縣級政府要高度重視結核病防治工作，加強各部門之間的領導和協調，動員全社會積極關注、支持和參與結核病防治工作，把各項政策落到實處；（2）加強歸口管理工作需要相應的政策、法規支持，使其有規可循，從而提高結核病患者的轉診率、轉診到位率和治愈率，有效控制傳染源，減少結核病的傳播；（3）繼續加大對縣級結防機構的投入，保證足夠經費和人員、設備配置，確保結核病防治工作的可持續發展。

［1］中華人民共和國衛生部.衛生部關于印發《結核病預防控制工作規 范 》的 通 知 ［EB/OL］. （2007－07－04）［2012－05－20］.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/.

［2］張修磊，李曙光，程俊，等.新形勢下結核病控制工作新思路.山東：山東科學技術出版社，2012：128.

［3］山東省衛生廳.關于開展山東省結核病預防控制工作規范縣創建 活 動 的 通 知 ［EB/OL］. （2009－03－27）［2012－05－20］.http：//govinfo.nlc.gov.cn/sdsfz/xxgk/sdswst/201009/t20100929＿381125.htm？classid＝409；434.

［4］靳鴻建，靳曉偉，段海霞，等.新密市用50項指標規范結核病控制工作.中國防癆雜志，2008，30（4）：388－389.

［5］金新華，劉小蕓，胡美華.規范化管理對肺結核病防控作用的探討//中國防癆協會.2007年中國防癆協會全國學術會議論文集.北京：中國防癆協會，2007：51－52.

［6］許延海，盧紀緒.山東省日照市2001—2009年肺結核發病情況及DOTS策略實施效果的研究.中國防癆雜志，2010，32（11）：723－728.

［7］黃飛，王黎霞，成詩明，等.醫防合作對提高肺結核患者發現的影響.中國防癆雜志，2010，32（7）：361－365.

［8］韋金鳳，鄭小莉，韋柏才，等.貴港市2005—2008年肺結核患者發現狀況與轉歸分析.中國防癆雜志，2010，32（7）：403－405.

［9］張天華，郭劉家，艾仙琴，等.陜西省結核病防治規劃中期評估結果分析.中國防癆雜志，2009，31（4）：210－214.