1301例肺結核患者的社會經濟狀況分析

阮云洲 何廣學 張慧 姜世聞 王雪靜 王黎霞

眾所周知，結核病一直被認為是社會病［1］，其核心含義是結核病的發生與多種多樣的社會因素有關，特別是貧困的影響。那么，在中國經濟快速發展、經濟總量達到世界第二、人民生活水平明顯改善的時期，結核病患者的社會經濟狀況如何？結核病是否已經擺脫了貧困的困擾，而僅僅成為一種醫療技術的問題？

為了回答上述問題，本研究在我國衛生部2010年開展第五次結核病流行病學抽樣調查（簡稱“流調”）的基礎上，對流調檢出的活動性肺結核患者進行了社會經濟專題調查，試圖了解當前經濟環境下肺結核患者的社會經濟狀況，以便為今后制定肺結核防治策略提供科學依據。

調查對象和方法

1.調查對象：流調檢出的15歲及以上活動性肺結核患者共1310例。其中，新發現患者1170例，已確診患者140例。新發現患者是指受檢對象在本次流調期間被診斷為肺結核，自稱以往從未被發現或被診斷，或既往已治愈但本次流調中又被診斷為活動性肺結核的患者。已確診患者是指受檢對象在本次流調檢查前已被診斷為肺結核，且治療療程未滿或未被治愈或一直未接受抗結核治療的肺結核患者。

2.調查方法：根據新發現患者和已確診患者的特點，分別設計不同的問卷類型進行社會經濟情況專題調查。問卷內容主要包括患者人口、社會、經濟狀況、醫療費用情況。問卷的具體收集過程根據全國第五次結核病流調實施細則的具體規定和要求展開，由受過培訓的公共衛生醫師和臨床醫師對患者進行面對面訪問填寫問卷獲得［2］。

調查結束時，1310例應調查的活動性肺結核患者中，完成調查1301例，未完成調查9例，總體應答率為99.3%。其中，新發現患者完成調查1164例，應答率為99.5%（1164/1170）；已確診患者完成調查137例，應答率為97.9%（137/140）。

9例患者未完成調查的原因是：1例患者在確診之前死亡；1例患者弱智無法正常回答問題；5例患者因實驗室確診時間距離現場調查時間過久，而無法及時補充調查；2例患者因問卷復核不合格而作無效問卷處理。

3.錄入和分析：收集后的問卷經二次驗收后，采用EpiData 2000進行雙錄入。錄入完畢，抽取一定比例的原始問卷，對數據庫進行復核與驗收。采用SPSS 11.5軟件進行分析。

結 果

一、人口社會地域特征

受調查的患者中，男性占69.9%，60歲及以上者占48.8%，小學及以下文化程度占65.0%，無職業者占15.4%，農林牧漁業患者占59.2%，中西部患者占74.2%，鄉村患者占71.3%，享有各種醫療保障者占92.8%（表1）。

二、經濟特征

1.家庭經濟狀況：受調查的患者中，1293例報告了家庭收入。報告收入者中，家庭年人均純收入為1980元（中位數），家庭年人均純收入低于當地年人均純收入者占82.8%（1070/1293）。進一步分析受調查的770例從事農林牧漁業患者，765例報告了收入，家庭年人均純收入為1333元（中位數），家庭年人均純收入低于當地年人均純收入者占87.6%（670/765）（表2）。

表1 肺結核患者的人口社會地域特征

表2 患者家庭年人均純收入占當地年人均純收入不同比例的統計結果

2.個人收入對家庭經濟的影響：報告家庭收入者中，有職業的患者1092例，個人收入占家庭總收入1/2及以上者555例，占50.8%。在男性有職業者中，該比例占57.0%（458/803）（表3）。

3.患者醫療經濟負擔：本次調查的患者中，89.5%為新發現患者（1164/1301），在流調前尚未明確診斷和開始正規治療。本研究主要分析從就診到流調檢出前這個階段的總醫療費用，并將之定義為就診期間費用。其余10.5%（137/1301）為已確診患者，正處于治療過程中，尚未完成整個療程。本研究主要分析從就診到確診時為止的總醫療費用，并將之定義為診斷期間費用，但這不包括確診后治療期間的醫療費用；本研究同時還分析了這兩類患者的因病誤工情況。（1）就診期間（診斷期間）費用：調查的新發現患者中，222例在流調前曾就診，其中報告醫療費用者217例。這些患者就診期間醫療費為360元（中位數），其中需要全部自費者占74.2%，自付醫療費超過40%家庭總收入（即為災難性支出）者占16.9%。調查的已確診患者中，128例報告了醫療費用。這些患者診斷期間醫療費為790元（中位數），其中需要全部自費者占62.5%，自付醫療費超過40%家庭總收入（災難性支出）者占19.5%（表4）。（2）就診期間（確診期間）的因病誤工情況：有職業患者中，617例報告了誤工情況，其中因病誤工130例，因病誤工率為21.1%（130/617）。從發病到確診，已確診患者的誤工時間比新發現患者多了7 d（中位數），誤工經濟損失也增加了50.0%（表5）。收入損失日均為16.6～18.2元。

表3 不同性別有職業患者個人收入占家庭總收入不同比重的構成

表4 不同患者就診期間（確診期間）患者醫療費自付情況

表5 不同患者發病以來至確診期間的因病誤工情況

討 論

此次調查發現，肺結核患者受教育程度低，小學以下文化程度占65.0%。從事農林牧漁業者（59.2%）和無職業者（15.4%）合計占74.6%。60歲及以上患者占48.8%，遠超過第六次人口普查的老年人口比例（13.3%）［3］。大部分患者生活在經濟欠發達地區，中西部和鄉村聚集了70%以上的患者，與2009年中國結核病監測報告中的70%登記的患者來自于中西部基本一致［4］，總體社會經濟地位偏低。調查顯示，有職業的肺結核患者中，個人收入占家庭總收入1/2以上者占50.8%，表明大部分患者是家庭經濟收入的主要支柱。從確診期間的因病誤工來看，患者誤工后日均經濟收入損失約為17～18元，月均損失約為500元。若開始正規的6～8個月短程化療后，患者基本處于休工狀態，則經濟收入損失至少達到3000元以上，直接影響到了整個家庭經濟收入和生活水平。本次調查中肺結核患者家庭經濟年收入約為5000元（中位數），3000元經濟收入的損失將直接導致家庭的貧困。因此，一旦家庭中的勞動力罹患結核病，尤其是男性勞動力，則意味著家庭收入和生活水平的大幅下降。

為了解決結核病患者診斷期間醫療費用負擔過重和因病致貧的問題，國家一直執行結核病免費診斷政策，但這些政策只能用于指定的結核病防治機構。實際情況中，結核病患者在確診之前，由于各種原因往往選擇非指定醫療機構就診，通常享受不了免費診斷政策［5］。此外，即便患者就診于指定的結核病防治機構，但由于國家免費政策只包括痰涂片和X線胸片檢查，而未將鑒別診斷所需要的各種檢查和診斷性治療所需的藥物包括在內，因此這部分費用仍需要通過患者或社會醫療保障部門來支付。

另一方面，盡管大部分患者享有各種社會醫療保障政策（享有醫療保障患者的比例從2000年的8.5%提高到了目前的92.8%［6］），但大部分社會醫療保障（尤其是新農合）通常不覆蓋門診服務（或即便覆蓋，其補償比例也非常低），而結核病的診斷卻大多發生在門診，結果導致60%以上的結核病患者，仍需要完全承擔或大部分承擔國家免費政策之外的合理檢查費用。這不但導致患者自付醫療費用比例過重，甚至還導致部分家庭出現了醫療費用的災難性支出。如表4所示，僅確診費用一項（尚不包括治療費用），已經迫使近20%的患者在還沒有開始確診結核病和正規治療之前，就面臨災難性支出的困境。

綜合以上兩種因素，一旦家庭某一成員罹患活動性結核病，由于高額自付醫療費用的支出，和患者工作收入銳減的雙重打擊使得患者的家庭經濟受到嚴重影響，這也可能是82.8%的結核病患者家庭年人均收入普遍低于當地平均水平的重要原因。

本次研究表明，中國經濟盡管得到了快速發展，人民生活水平也有了顯著提高，但是肺結核作為一種慢性傳染病，其患者依然是處于經濟弱勢的特殊群體。因此，要降低和減少肺結核患者的經濟風險，以確保其完成治療，從而減少對個人、家庭及社會的影響，需要政府加強對肺結核患者的關懷，和進一步擴大補償性政策的實施范圍；包括進一步擴大國家免費診斷政策的機構覆蓋范圍、擴大肺結核診斷費用的減免項目內容，并逐步將項目外的內容納入基本醫療保障制度報銷范圍等。

［1］楊建伯，董情.社會醫學.北京：人民衛生出版社，1990：252.

［2］王宇.全國第五次結核病流行病學抽樣調查資料匯編.北京：軍事醫學科學出版社，2011：77－176.

［3］中華人民共和國國家統計局.2010年第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）［EB/OL］.（2011－04－28）［2012－06－24］.http：//www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428＿402722253.htm.

［4］中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心.2009年中國結核病監測報告.北京：中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心，2010：138.

［5］衛生部疾病控制司，衛生部國外貸款辦公室，中國疾病預防控制中心，等.中國結核病控制項目社會評價研究報告.北京：中國協和醫科大學出版社，2006：28－29.

［6］中華人民共和國衛生部.2000年全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編.北京：人民衛生出版社，2003：35.