去氨加壓素致低鈉血癥引起癲癇持續狀態1例

淡冰 王強平 李鴻 張華茂

去氨加壓素是一種新型的抗利尿藥，其化學結構與人體自然產生的激素精氨酸加壓素相類似，臨床上常用于治療尿崩癥[1]。由于該藥可以增加血漿內促凝血因子Ⅷ的活性，與此同時釋放出纖維蛋白溶酶原激活質，故可用于預防手術時及術后出血[2]。其常見的不良反應有頭痛、疲勞、眩暈、惡心、胃痛等，少數可引起水潴溜、低鈉血癥，并可發生抽搐及癲癇[3]。本院1例患者使用去氨加壓素預防手術后出血導致嚴重低鈉血癥并引起癲癇持續狀態，現報道如下。

1 病例介紹

女，31歲，因發現右側頸部包塊2月于2011年7月18日入住本院普外科。既往無癲癇發作史，家族史無特殊。查體神志清楚，甲狀腺右葉捫及約3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm大小包塊，質中，光滑，界清，無明顯觸痛。輔助檢查：彩超提示甲狀腺右葉囊實性占位。血常規、凝血、電解質、免疫、甲功檢查均未見明顯異常。7月20日在全麻下行甲狀腺右葉及峽部切除術，手術順利，術中出血約50 ml。術后患者神志清楚，精神狀態佳。術后用藥：氯化鈉注射液100 ml+去氨加壓素12 μg靜脈滴注每日2次，葡萄糖氯化鈉注射液500 ml+維生素C注射液2 g靜滴每日1次，氯化鉀葡萄糖注射液500 ml靜滴每日2次。7月21日（術后第1日）下午，患者出現惡心，嘔吐胃內容物1次，加用氯化鈉注射液100 ml+托烷司瓊8 mg靜滴每日1次。7月22日上午患者精神狀態佳，體溫正常，感惡心，無嘔吐。下午16時出現四肢抽搐，查體嗜睡，反應遲鈍，四肢偶爾抽搐，考慮血鈣降低引起，予靜脈推注葡萄糖酸鈣10 ml，查電解質。10 min后患者呼之不應，查體見昏迷狀，雙眼凝視，牙關緊閉，口吐白沫，四肢強直，予心電監護，開口器開口，保持呼吸道通暢，靜脈推注安定5 mg、地塞米松注射液10 mg、葡萄糖酸鈣注射液20 ml。20 min后患者病情無明顯好轉，聯系神經外科急會診。查體見昏迷狀，刺痛無反應，雙瞳等大等圓，直徑約4.5 mm，對光反射遲鈍，四肢肌張力高并偶爾抽搐。查電解質結果示Na+115.4 mmol/L，Cl-87.5 mmol/L，鉀、鈣正常。予氯化鈉注射液500 ml+濃氯化鈉注射液10 g、甘露醇250 ml靜脈滴注，急診行頭部CT檢查提示顱內未見明顯異常，轉入ICU。入ICU后予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，咪達唑侖注射液40 mg靜脈持續泵注鎮靜，氯化鈉注射液500 ml+濃氯化鈉注射液10 g靜滴補鈉，依達拉奉注射液30 mg靜滴，每日2次，營養神經，查甲功、電解質、激素。電解質結果示Na+119.4 mmol/L，Cl-89.3 mmol/L，鉀、鈣正常；甲功示T3 0.589 nmol/L，余指標正常。7月23日凌晨開始床旁血液透析，糾正電解質紊亂。7月25日查電解質完全正常后停止泵注鎮靜劑。7月27日患者神志清醒，轉出ICU。查激素（7月22日查）示甲狀旁腺激素、促腎上腺激素、腎上腺素均處于正常值范圍。病理結果示結節性甲狀腺腫。

2 討論

本例患者系年輕女性，甲狀腺腫瘤術前無癲癇發作史，術后出現抽搐并出現意識障礙，抽搐時間大于30 min且中間神志未清醒，因此診斷癲癇持續狀態明確。抽搐原因首先考慮甲狀腺及甲狀旁腺損傷所致低鈣血癥引起，但予靜推葡萄糖酸鈣無明顯好轉，后查甲狀旁腺激素正常，查電解質見鈣正常，可明確抽搐系低鈉低氯所致。由于患者術前電解質檢查正常，術后查促腎上腺激素、腎上腺素正常，可排除腎上腺原有疾病所致低鈉血癥。綜合分析患者病情及用藥情況，使用去氨加壓素導致低鈉低氯可明確。診斷明確后經持續鎮靜，呼吸機輔助呼吸，糾正電解質紊亂，營養神經等搶救治療后患者順利恢復。

去氨加壓素是人工合成的加壓素類似物，具有比人體天然產生的的精氨酸抗利尿素更強的抗利尿活性[4]。使用大劑量去氨加壓素可使血漿促凝血因子Ⅷ的活性增加，明顯縮短出血時間，外科常用于預防和治療術中及術后出血[2]。其作用迅速，藥效持久，安全性較高，但應用時若不限制飲水可引起水潴留、血清鈉降低[1-4]，低鈉血癥可能引起腦細胞水腫，同時可能會使神經細胞內外鈉離子的相對濃度與大腦功能發生異常，進而降低驚厥的閾值而引起癲癇[5-6]。文獻檢索發現，目前國內外有少數文獻報道，使用去氨加壓素引起抽搐及癲癇樣發作的案例[6-8]，但使用該藥引起癲癇持續狀態并長時間意識障礙的嚴重病例尚未見報道。

結合該例患者的診治，筆者總結出臨床用藥一定要熟悉藥物的藥理機制、毒副反應及使用注意事項，使用過程中密切監測。如本例經驗教訓，使用去氨加壓素前應告知患者及家屬可能發生的毒副作用，使用時應限制飲水，密切監測電解質，毒副反應發生后及時停藥，積極搶救，維護患者的健康和利益，避免因藥物使用不恰當而導致嚴重醫療事故。

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