30例肺癌X線誤診分析

李永彬

支氣管肺癌是肺部最常見的原發性惡性腫瘤，典型或中晚期肺癌診斷不難，但對早期及不典型病變，其X線表現復雜多樣，X線常不能明確診斷而引起誤診。本文收集筆者所在醫院2001-2011年經臨床確診、資料完整的30例肺癌而X線誤診病例，就其X線誤診原因作回顧性分析，以期提高對本病X線診斷的進一步認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例中，男24例，女6例，年齡36～73歲，平均45歲，其中40歲以下8例，占26.7%。臨床主要癥狀：咳嗽24例，咳痰或痰中帶血8例，胸痛9例，胸悶、氣促10例，發熱7例，聲嘶1例，3例無明顯癥狀，為體檢時發現肺部陰影。病程15 d～12個月，平均就診時間40 d。本組患者經纖支鏡與活檢確診9例，胸水細胞學確診7例，經痰脫落細胞檢查確診6例，經皮肺穿刺活檢確診2例，經淋巴結活檢確診1例，經手術與病理確診5例。其中鱗癌10例，腺癌8例，未分化癌6例，小細胞癌4例，未定型2例。

1.2 方法 回顧性分析30例肺癌的臨床資料，全部病例均有2次或2次以上正側位胸片，重新閱片，誤診標準以首次X線胸片為準。

2 結果

全部病例均有2次或2次以上正側位胸片，部分病例進行過透視，其中19例在攝片后半年內做了CT檢查。誤診標準以首次X線胸片為準。結果30例肺癌X線胸片誤診為肺炎11例，誤診為肺結核10例（浸潤型肺結核6例，結核瘤2例，肺結核合并肺癌診斷為肺結核2例）。以上21例占全部誤診病例的70%。誤診為其他疾病6例，包括首診為胸膜炎并胸腔積液4例，誤診為肺膿腫1例，縱隔腫瘤1例，占全部誤診病例的20%。漏診3例，其中1例為左下肺周圍型肺癌與心影及橫膈重疊；另2例均為中央型肺癌，表現為肺門影增大增濃，腫塊與肺門結構重疊，占全部誤診病例的10%。誤診時間：2周～3個月21例，4～6個月6例，6個月～1年3例。

3 討論

CT比傳統X線方法有很大優越性，但目前X線胸片仍是胸部疾病檢查的最基本手段[1]。肺癌在肺內的直接征象是腫塊陰影，間接征象是支氣管狹窄和阻塞征象，但X線胸片在診斷肺癌時，其直接征象常為間接征象所掩蓋，或其臨床、X線表現不典型，未加仔細觀察分析時，常致誤診。30例肺癌X線誤診原因分析如下。

3.1 對以炎性浸潤改變的肺癌的認識不足。管內型及管壁型的中央型肺癌，瘤體本身很小，尚未形成腫塊影，X線平片難以見到早期癌灶的直接征象，常看不到肺門腫塊，而表現為阻塞性肺炎及肺不張，較常見的是阻塞性肺炎，X線表現上呈炎性浸潤改變[2]。本組病例中，X線顯示斑片狀、云絮狀及條索狀陰影共11例，有6例誤診為肺炎，5例誤診為肺結核。誤診原因主要是對炎性浸潤性陰影及周圍征象未加全面分析所致。肺癌在不同的發展階段，可出現類似斑片狀、云絮狀、條索狀等浸潤性陰影，有的屬原發灶，有的則為繼發性征象。炎性肺癌的特點：經抗炎或抗結核治療后病變不見縮小，反而逐漸增大，或可大部分吸收，但很少完全吸收，且易在同一部位反復發作；病變區內看不到支氣管相；如按大葉或肺段分布，常合并肺膨脹不全，有肺體積縮小現象。故年齡在40歲以上的疑診肺炎，肺部病變消散延遲或反復發作，特別是上葉肺炎，在炎癥的根部即靠近肺門有凸出陰影時，應考慮到肺癌的可能，這類病例應及時行體層攝影或支氣管鏡檢，獲得早期診斷。

3.2 忽視肺門或縱隔的增寬。肺門部早期中央型肺癌常看不到肺門腫塊，有的僅表現為肺門陰影增濃，多在腫瘤直徑大于3 cm時被發現，易誤認為正常肺門而誤診。本組有2例誤診的中央型肺癌，早期僅有縱隔影稍寬，肺門陰影增濃，后因癥狀加重再次就診攝片時見肺門影增大，CT檢查發現腫塊影而得以診斷。誤診的原因主要是忽視肺門或縱隔的觀察，對肺門正常解剖不夠熟悉，另一方面也因腫塊小，且與肺門結構相重疊，而臨床表現又不典型，在經驗不足的情況下極易誤診。故臨床疑為肺癌的患者，在閱片時應仔細觀察肺門及縱隔，必要時應盡早做CT、支纖鏡等相關檢查。

3.3 癌性胸水掩蓋了腫瘤征象。癌性胸水屬中央型肺癌的中晚期階段，中央型肺癌合并中等量以上胸腔積液，肺癌的直接征象常被遮蓋，X線平片易誤診為非癌性胸水。邱乾德[3]認為，中等量胸水液面曲線反常，大量胸水縱隔氣管呈一致性移位或非一致性移位；肺尖部被液體遮蓋，患側胸腔呈一致性增白，即無“胸膜窗”存在，以上均提示有中央型肺癌的可能。本組中有4例誤診為胸膜炎并胸腔積液患者，重新閱片均符合上以征象。所以首診以中等量以上胸腔積液表現的患者應抽胸水后再攝片，進一步觀察肺門及肺部情況。如本組有2例抽胸水后復查胸片，X線始見肺門影增大及肺門區腫塊。

3.4 過分強調發病年齡及部位。因患者年輕，即使有胸痛、咳嗽、咯血和胸部X線異常表現，首先考慮為肺結核或炎癥，多是經抗結核或抗炎治療后無效，癥狀加重才進一步作相關檢查而確診為肺癌的。本組中有1例肺門腫塊和1例肺野孤立性結節陰影，實已具備了早期肺癌的X線征象，但因患者年輕，加之癥狀不典型，考慮為縱隔瘤和結核瘤而誤診。目前，青年肺癌的發病率有增高的趨勢[4]，本組40歲以下有8例，占26.7%，故不能過分強調發病年齡。另外，由于肺結核好發部位多見于肺上野，受傳統觀念的影響，肺上野的肺癌易誤診為肺結核。事實上，發生于肺部上野的病變并非都是肺結核。本組位于肺上野的肺癌就有10例，故位于結核好發部位的病變，不能只考慮結核而忽略了肺癌的發生。

3.5 閱片不仔細、經驗不足及技術原因。本組有2例重新閱片時，可見初次片上已有病灶，其中1例為左下肺類圓形陰影，由于和心影重疊及升高的左隔影遮蓋，閱片不仔細觀察而漏診。另1例為右下肺大片狀模糊陰影，其間有一空洞，閱片時只注意氣液平，而未仔細觀察洞壁，誤診為肺膿腫，一個月后經手術病檢診斷為肺鱗癌。復習原片，其時仔細觀察可見洞壁有結節突出陰影，附近肋骨也有骨質破壞。漏診主要原因就是經驗不足，閱片不仔細，另外也與攝片KV過低，片子質量差影響觀察有關。在提高X線片的質量保證影像診斷的前提下，閱片要仔細，認真觀察分析病變特點，加以鑒別。臨床疑為肺癌的患者，即使胸部X線正側位片未見異常，也應警惕肺尖部、肺門區、心后區、脊柱旁、膈肌等隱蔽部位肺癌的可能，可進行多位置透視，轉位透視可發現以上部位看不到的腫塊影，必要時行CT檢查，避免漏誤診。

3.6 對肺癌合并肺結核未重視。本組有2例分別為67歲和73歲男性慢性肺結核患者，多次復查均被診斷為單純性肺結核，后經手術病理確診為肺結核合并肺癌。復習原片，肺內結核病灶無明顯變化，卻在其旁出現不規則密度增高病灶，且有肺不張表現。因有長期結核病史，對肺結核合并肺癌的警惕性不高，而原有肺結核呼吸道癥狀加重和原結核病灶附近出現新病灶，被認為是結核復發或進展。近年來有關肺結核合并肺癌的報道增多[5-6]，故應對肺結核合并肺癌引起重視。當原有肺結核病灶在治療中有好轉或穩定的情況下，其附近或遠處出現新的結節病灶或塊影，同側肺門增大或有肺不張，均應警惕肺結核合并肺癌的可能。

[1]李鐵一.正確應用胸部影像診斷方法[J].中華放射學雜志，1993，41（27）：365.

[2]曹若遇.以炎性浸潤為改變的肺癌15例X線影像誤診分析[J].臨床誤診誤治，2000，13（2）:144.

[3]邱乾德.癌性大中量胸腔積液X線平片診斷（附50例X線分析）[J].現代醫用影像學，1994，3（2）:69.

[4]丁樹青.青年肺癌誤診原因（附28例分析）[J].中國醫刊，2000，35（7）:426.

[5]袁五營.肺結核合并肺癌36例漏誤診原因分析[J].臨床誤診誤治，1995，8（5）:208.

[6]來中海.老年肺結核合并肺癌的特點及早期診斷[J].醫師進修雜志，1998，21（6）:308.