鈥激光聯合腎筋膜擴張器治療男性尿道狹窄體會

魏澎濤 張寒 霍慶祥 韓興濤

隨著輸尿管鏡及經皮腎鏡手術的普及，越來越多的醫療單位擁有輸尿管鏡及腎筋膜擴張器這些設備。腎筋膜擴張器在泌尿外科主要應用于經皮腎鏡手術中建立工作通道。除此之外，筆者所在科還利用鈥激光聯合腎筋膜擴張器治療男性尿道狹窄，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例均為男性，年齡22～68歲，致病原因：骨盆骨折10例；騎跨傷15例；TURP術后6例；反復尿道炎2例。尿道造影示球部尿道狹窄12例，膜部尿道狹窄21例。2例已作恥骨上膀胱造瘺，2例入院時完全不能排尿，7例呈滴瀝狀。所有病例術前均行排泄尿道造影和逆行尿道造影。33例術前最大尿流率為1.3～7.6 ml/s，平均（4.5±2.9）ml/s。

1.2 手術方法 采用連續硬脊膜外腔麻醉，取截石位。先用F8/9.8輸尿管硬鏡在灌注泵灌注下進鏡，找到狹窄尿道部小孔，將斑馬導絲通過狹窄部置入膀胱。對閉鎖者以金屬探條自膀胱造瘺口插入并進入后尿道，輕輕擺動，引導鈥激光進行輕微切割，打通尿道使之能通過斑馬導絲。循導絲依次使用F8～F22腎筋膜擴張器擴張狹窄尿道。筋膜擴張器沿導絲邊前行邊旋轉，勿使用暴力，擴張器頭端抵達狹窄段時稍有阻滯感，稍頂住狹窄處捻動筋膜擴張器慢慢前進，進入膀胱后稍有落空感。狹窄處如有較多瘢痕組織時，使用鈥激光修整，使狹窄處能順暢通過F18～F22尿道探子。術后常規留置F18～F22導尿管，1個月后拔除導尿管再定時擴張尿道。

2 結果

全部病例拔除尿管后排尿癥狀較治療前明顯改善，均可正常排尿，尿線正常或接近正常，例患者術后均進行尿道擴張，最長者1年，最短者6個月，上述患者行尿道擴張時均可順利通過F18尿道探子，術后尿道擴張期間，患者排尿通暢，無尿失禁，無反復尿道感染。

3 討論

腎筋膜擴張器是經皮腎鏡手術中用來建立通道的器械，后人們發現腎筋膜擴張器可將輸尿管鏡建立的手術通道逐級擴張，以達到拓寬通道的目的，近年來在臨床上進一步擴大了其應用的范圍。

臨床上傳統的尿道擴張術是應用尿道探子進行擴張術[1]，因不能具體的了解狹窄的部位及程度，故具有很大的盲目性，容易形成假道或損傷直腸，或者是尿道探子難以通過狹窄部位而導致尿道擴張失敗。特別對于尿道閉鎖患者，其治療一直以來都是臨床上的難題[2]。但是傳統開放手術創傷大，術后并發癥較多，如易引起勃起功能障礙、尿失禁等。若行尿道鏡下尿道狹窄內切開術，雖然也能取得比較好的效果，但其對于處理復雜性尿道狹窄或尿道閉鎖的患者，往往很難通過尿道的狹窄段，無法將輸尿管導管或斑馬導絲置入膀胱，難以進行內切開。手術過程中能夠將尿道打通，并順利置入斑馬導絲是手術成功的前提，因腎筋膜擴張器有可彎曲性、柔韌性、前端細小且有通道等優勢，可以在斑馬導絲引導下進行擴張，避免傳統金屬擴張器盲目擴張，減少了假道形成直腸損傷，擴張后可以擴張鞘為通道，用鈥激光切割瘢痕組織，從而減少復發和后期的尿道擴張次數。目前，鈥激光聯合腎筋膜擴張器已成為治療創傷性尿道狹窄或閉鎖的主要方法[3]。輸尿管鏡直視下鈥激光內切開尿道狹窄段纖維瘢痕聯合用腎筋膜擴張器進行尿道擴張，其優點在于：（1）輸尿管鏡較尿道鏡周徑小，更接近狹窄部位，有利于手術進行[4]。（2）置入斑馬導絲作為引導，可避免尿道擴張時醫源性損傷形成假道。（3）腎筋膜擴張器之地較柔軟，具有可彎曲性，用其進行尿道擴張較易通過位于恥骨下彎的球、膜部尿道，相對安全。對于間斷尿道擴張的周期，大家主張不同。Roosen經研究認為尿道內切開術后50%的尿道再狹窄發生于術后6個月。Steenkamp認為術后6個月發生再狹窄的幾率最高，而12個月后再狹窄的幾率顯著下降。尿道擴張后需要根據患者尿道狹窄的長度和程度確定隨訪周期及隨訪時限。本組33例患者尿道擴張后均留置適宜周徑導尿管，留置時間2周～1個月，拔除尿管后分別間斷行尿道擴張2～12個月。輸尿管硬鏡配合腎筋膜擴張器聯合鈥激光治療尿道狹窄，兼具了尿道擴張及尿道內切開兩種治療方法的優點，具有損傷小、安全、效果好、并發癥少、可重復應用及狹窄復發率低，操作簡便等優點，值得臨床推廣應用。

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