老年股骨粗隆間骨折的手術治療及臨床分析

袁文祥 楊省弟 林杰 張瑞濤

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，占全身骨折的1.4%［1，2］，隨著社會的老齡化，其發病數量逐漸增加，手術治療已成為國內外公認的首選治療方法［3］。如何選擇內固定方式及預測手術危險是臨床醫生所關心的問題。筆者對80例患者進行了手術治療，以此提高其生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，男48例，女32例，年齡65～88歲，平均78歲。致傷原因:跌傷50例，車撞傷30例。合并心腦血管疾病30例，原發性高血壓50例，支氣管炎20例，糖尿病45例，95%患者合并內科疾病。其中DHS組32例，PFN組48例。

1.2 手術方法 入院后均給予皮牽引，完善術前各項檢查，對癥治療內科并存癥。入院后3～7 d手術，選用CSEA麻醉。

1.2.1 PFN內固定組 患者仰臥位，傷肢內收，常規外側切口，于梨狀肌處，大粗隆頂端偏向內側開孔，用T型把手向外側成6°～7°，插入骨髓腔，沿導針用空心鉆鉆開骨槽，不擴髓。將合適長度的PFN以等力插入髓腔。利用交鎖瞄準桿和導針固定1枚髖部螺釘在股骨頭中上部，以同法固定另1枚自攻股骨頸螺釘于中央稍偏下，遠端鎖釘，穩定型用1枚交鎖釘，不穩定型均使用2枚螺釘靜力型固定，最后擰入髓內釘尾部螺帽，如果術中閉合鎖釘困難，可另取髖關節外切口，暴露骨折斷端，牽引復位后按上法進行。

1.2.2 DHS組內固定組 仰臥于骨折手術牽引床，患髖略抬高，患肢外展，內旋位并在C型臂X線機透視下牽引復位，取股骨上段外側縱切口。顯露股骨上段和大轉子，在大轉子下2.5 cm處用135°定位器定位后鉆入導針，在C型臂X線機透視下將導針鉆入距股骨頭下1 cm，側位于股骨頭中央，依據導針側控器讀數。調整DHS三聯擴孔深度，沿導針擴孔，擴孔后攻絲，選擇合適的DHS滑動螺釘擰入股骨頸骨質中，撤出導針，釘尾套上DHS鋼板與股骨干固定，最后將尾加壓螺釘擰入滑動螺釘尾部，術畢。

1.3 術后處理 術后放置引流管，24 h后拔除，預防感染。處理合并癥及并發癥，2周拆線，切開復位內固定術后3周開始股四頭肌收縮鍛煉，術后2周開始在床上行屈髖、屈膝活動，術后4周拍片復查，每月復查1次，根據拍片復查情況，可扶拐下地不負重行走，術后3～4個月或延遲至9個月，至骨折斷端有明顯骨痂生成，再逐步負重行走。

2 結果

所有患者均獲得12～24個月的隨訪，骨折均愈合，無不愈合及死亡病例，無斷裂及松動等并發癥發生。所有患者日常生活能自理，無嚴重疼痛、功能障礙，療效滿意。按Harris評分標準，優良率DHS組為90.0%，PFN組為87.5%。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發生于老年人，往往合并癥也較多，現在非手術已基本放棄。Mc Guire等［4］最近研究發現，粗隆間骨折延遲2 d手術就明顯增加死亡率。因此應盡早手術，行功能鍛煉及離床活動，盡可能使患者恢復到傷前的生活質量。對老年患者手術治療應進行全面考慮，選擇創傷小，恢復快的手術方法。術前應全面檢查，了解患者體質及健康狀況，積極治療各種并發癥。術后應積極預防傷口感染，治療原發病，防治并發癥的發生，爭取早日下地負重。

DHS內固定的優點自1955年臨床應用以來，在國內外得到普遍的歡迎和應用。Jacobs通過生物力學研究及臨床應用，認為DHS具有靜力加力和動力加力，而且還具有張力帶作用，提出該釘是治療粗隆部較好的內固定材料。范子民等［5］通過實驗證實，DHS在骨折端吸收、壓縮的同時仍能起到壓力和內固定的作用，因此，DHS對治療高齡患者尤為適宜，術后早期下床活動。缺點是切開復位創傷較大。PFN優點是可閉合復位固定，手術創傷相對較小，缺點是粉碎性骨折插入導針困難，插入主釘時可推擠骨折塊導致移位，閉合復位失敗后改用切開復位創傷也不小［6］。臨床上，對無嚴重骨質疏松的老年患者，全身情況基本良好，而耐受手術者可選擇PFN或DHS固定。

老年股骨粗隆間骨折，應積極進行手術治療，充分術前準備選擇適合不同患者的治療方式，減少骨折并發癥的發生，提高老年人的生活質量。

［1］Haiolukewych GJ，Israel TA，Berry DJ．Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the［J］．J Burre Joint Surg Am，2001，83A(5):643－650．

［2］Stocks Gw．Treatment of reverse obtusity fractures of the intertrochanteric vegiren of the femuvc［J］．J Bone Joint surg Am，2002，84A(5):869－870．

［3］曾劍文．老年粗隆間骨折患者入院時外周血白細胞變化的臨床意義［J］．中國矯形外科雜志，2003，11(18):1262 －1264．

［4］Mc Guire kJ，Bemsteing，Pocsky D，et al．Decays．until surgery after hip fracture increases mortality［J］．Clinurthop，2004(428):294 －301．

［5］范子民，陶松年．四種股骨轉子間骨折內固定的力學對比的療效分析［J］．中華骨科雜志，1996，16(4):229．

［6］黃寶杰，李建法，彭建南．微創DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折［J］．中國當代醫藥，2010，17(36):168 －169．