腹腔鏡在54例腹部創(chuàng)傷中的臨床應用研究

胡曉平

在臨床外科中，腹部創(chuàng)傷屬于常見的急腹病癥，但是受到不同受傷機制的影響，因而有著不同的臨床表現(xiàn)，因此給臨床診斷及治療帶來了一定難度。若病因無法準確判斷，則會帶來巨大的醫(yī)療風險，臨床一般采取傳統(tǒng)剖腹探查進行診斷治療，但剖腹陰性率約為5% ～20%，有時甚至高達45%左右。筆者回顧性分析了2006年5月～2011年4月因腹部外傷于筆者所在醫(yī)院采用腹腔鏡診治的54例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月～2011年4月因腹部外傷于筆者所在醫(yī)院采用腹腔鏡診治的54例患者，其中男38例，女16例，年齡為20～40歲。其中腹部開放性創(chuàng)傷5例，閉合性損傷49例。患者損傷的原因:斗毆刀刺傷7例，交通事故28例，炸藥傷3例，墜落傷10例，合并腹外損傷6例，腹部創(chuàng)傷中主要包含血氣胸或肺挫傷，合并腦外傷、多發(fā)性肋骨骨折、胸腰椎骨折等。本組病例均無明顯休克表現(xiàn)，經(jīng)短期補液的患者，血流動力較穩(wěn)定，患者均有不同程度的腹膜刺激癥狀和腹痛臨床表現(xiàn)，25例進行B超、CT檢查，顯示患者腹腔內有積液，另外29例被診斷為腹穿陽性。

1.2 治療方法 所有病例均采用氣管插管全麻，腹部閉合性創(chuàng)傷者采取常規(guī)法建立氣腹，而腹部開放性創(chuàng)傷者先縫合原切口，然后建立氣腹。依檢查結果，患者屬于單純腹壁損傷的，可以直接縫合傷口;患者的傷口如已停止出血，經(jīng)觀察確定無出血現(xiàn)象后，可采取腹腔沖洗后置引流管;如有空腔臟器破裂者，需采取縫合修補;患者如有肝脾等表淺裂傷，需采取縫合修補及蛋白膠修補;如果術中出現(xiàn)止血、切除、縫合等操作困難者，需及時采取中轉開腹手術［1］。

2 結果

本文54例患者在腹腔鏡下均作出正確臨床診斷，其中有2例因出血較多而采取中轉開腹，發(fā)現(xiàn)其合并胰腺損傷，26例采取腹腔鏡下手術(其中包含4例手助鏡下手術)，19例采取中轉開腹手術，9例免治療性處理，所有患者術后均治愈出院。術后有4例患者出現(xiàn)了切口感染(腔鏡手術2例，開腹手術2例)，腸黏連2例(開腹手術)，術后再出血2例(采取腔鏡手術治療后痊愈)。其中1例出現(xiàn)壁層腹膜挫傷，腹腔少量積血，2例患者腹壁貫通傷，內臟無損傷，2例腸系膜小血管出現(xiàn)撕裂，2例有3處出現(xiàn)小腸破裂而采取中轉開腹。所有病例術后均未再出血，無其他并發(fā)癥。

3 討論

在臨床治療中，盡早檢查出患者是否有實質性空腔臟器破漏或臟器破裂出血，是影響治療方案的關鍵。在以往此類患者的診治過程中，未采取剖腹探查率達10% ～30%。隨著我國臨床腹腔鏡技術的不斷發(fā)展與完善，其在腹部創(chuàng)傷臨床診治中得到了外科醫(yī)生的高度重視，并得到了廣泛的推廣應用。

3.1 腹腔鏡治療標準 (1)患者有腹部外傷史，出現(xiàn)無法運用其他復合性損傷解釋的循環(huán)改變;(2)腹部外傷合并顱腦損傷等復合損傷，且出現(xiàn)意識障礙等導致其他臨床資料缺乏客觀可靠性，便可采取腹腔鏡診斷;(3)季肋部、下胸部呈穿通傷，且伴有膈下臟器損傷和膈肌損傷，可以采取腹腔鏡進行檢查;(4)傷口屬于腹部刀刺傷等穿通性損傷，并已進入腹腔或者存在腹部閉合性損傷體征，有可疑內臟損傷但無法確定。

3.2 采用腹腔鏡探查腹部創(chuàng)傷有以下優(yōu)點 (1)通過采取腹腔鏡技術，可以進行空腔臟器損傷及臟器的止血、修補手術，還有吻合及切除等手術。本文54例腹部創(chuàng)傷患者，在腹腔鏡下完成手術50例，達92.6%;(2)患者術后腸蠕動恢復較快，康復快，并發(fā)癥少，大大縮短了患者住院的時間，無1例發(fā)生術后并發(fā)癥;(3)臨床采取腹腔鏡技術可以對患者進行腹腔探查，既能提供準確、及時的臨床診斷，同時可避免不必要的非治療性剖腹探查。

3.3 采用腹腔鏡技術治療腹部創(chuàng)傷的注意事項 在臨床治療腹部創(chuàng)傷中，采用腹腔鏡技術具有很大的優(yōu)勢，但是還需要時刻保持高度的警惕，治療中需要注意:(1)經(jīng)過觀察，患者具有探查指征時，在腹部創(chuàng)傷后需要立刻盡早實施腹腔鏡探查，避免由于腸管擴張等不利因素而使手術效果受到影響;(2)血管損傷伴活動性出血時，需先解剖血管斷端，然后使用鈦夾夾閉止血，但不要盲目上鈦夾，如果術中患者的腸管擴張顯著或出血量較大而無法控制，導致腹腔鏡探查困難時，需要立刻實施中轉開腹手術，以免延誤病情;(3)在進行第1個穿刺孔時，應該選擇在臍輪處，在置入腹腔鏡進行常規(guī)檢查時，可以先從肝臟處開始探查，并順時針繞1周，依次查看患者腹腔內的臟器受損情況，探明具體位置時，在可疑損傷部位約5 cm處進行第2個穿刺孔［2］。在探查時，要按照一定的順序進行逐個臟器探查，尤其在探查腸管時，需從上至下進行全面的檢查，這樣可以避免遺漏;(4)在置入持針器，經(jīng)主操作孔時，需要與破裂口方向盡量保持平行，術后縫合時，縫針的方向需要與破口方向保持垂直，并將縫針做成雪橇形狀，縫線的長度一般為25 cm，而回頭線6 cm，這樣就比較容易操作。

當前，腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷治療中還處于次要地位。但是這種技術可以對患者早期的腹部損傷進行更精確的創(chuàng)傷評估和定性診斷，引導采取準確的治療，避免了反復的檢查、觀察以及錯過最佳的手術時機等。我國醫(yī)療器械及醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)師對腹腔鏡技術的熟練運用，促使了腹腔鏡技術在腹部創(chuàng)傷治療中的廣泛應用。

［1］張國祥．腹腔鏡在閉合性腹外傷的應用［J］．中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(3):333 －334．

［2］高杰，鄧為民．腹腔鏡治療腹部創(chuàng)傷28例臨床觀察［J］．吉林醫(yī)學，2007，7(28):902 －903．