剖宮產術后行經腹輸卵管結扎術的體會

藺美鳳 韓杰慧 趙俊玲

剖宮產術后行經腹輸卵管結扎術的體會

藺美鳳 韓杰慧 趙俊玲

近年來，剖宮產率在不斷的上升，與此同時對于有剖宮產史進行輸卵管結扎手術的人員也呈現出上升的趨勢。我站自2008～2011年共施行輸卵管結扎術1672例，有剖宮產史者102例，其中新式剖宮產術后結扎65例，傳統式剖宮產術后結扎37例。現將兩種不同剖宮產術行輸卵管結扎術的臨床資料進行對比分析，并且對不同剖宮產術對經腹輸卵管結扎術的影響進行簡單的分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我站在2008～2011年對102例有剖宮產史者在局麻下行經腹輸卵管結扎術，其中新式剖宮產術組65例，傳統式剖宮產組37例，所有對象均為一次性剖宮產術后半年以上行經腹輸卵管結扎術，年齡25～33歲。

1.2 手術方法

術前按經腹輸卵管結扎術常規準備。1%利多卡因20～30 ml行局部浸潤麻醉，在原手術切口上(或切口旁)一橫指處行縱切口長約3 cm，依次切開腹壁，鈍性分離腹直肌層，食指鈍性撕開腹膜進入腹腔。探查腹腔未發現明顯異常者，吊鉤取管法提取輸卵管抽芯包埋法結扎。

2 結果

新式剖宮產組65例手術所見腹壁解剖層次不清，腹壁粘連呈板狀多見，粘連發生率為67%;傳統式剖宮產組37例手術所見腹壁解剖層次較清楚，腹壁粘連呈板狀者較少，大網膜、子宮與腹壁的粘連相對較少，粘連發生率為23%。102例術中出現并發癥7例，其中膀胱損傷3例，腸管損傷2例，輸卵管撕裂2例;102例中手術失敗15例，其中腹直肌前鞘與腹膜嚴重粘連造成入腹困難失敗8例，雙側或一側輸卵管提取失敗7例。

3 討論

3.1 剖宮產術后粘連

3.1.1 剖宮產術式對術后粘連影響明顯 通過兩組不同術式剖宮產行經腹輸卵管結扎術對比發現：新式剖宮產術組粘連發生率明顯高于傳統剖宮產術組。這是因為新式剖宮產術廣泛分離腹直肌前鞘，它的術式特點是不縫合腹膜和膀胱反折，由于腹膜在打開后沒有進行縫合，使得過多的粗糙面暴露在腹腔中，大網膜向破口處游移，這樣就形成了較嚴重的腹部粘連。以往的剖宮產手術由于腹直肌前鞘損傷相對較輕，術后恢復情況良好，一般不容易產生腹壁粘連情況，因為傳統的剖宮產手術中腹膜與反折腹膜得到了有效的縫合，因此產生子宮與腹壁粘連的可能性不大。從某種意義上說，粘連的形成主要是人的機體對損傷的一種炎癥反應，其也可稱之為愈合機制的一部分，但是有效的預防粘連的產生仍然具有重要的意義［1］。

3.1.2 剖宮產術后腹部粘連導致經腹輸卵管結扎術難度增大，手術失敗機率增加 新式剖宮產術后，腹壁粘連呈板狀，腹膜與后鞘、腹膜與子宮腹壁的粘連導致腹膜粘連無法鉗夾提取，經稍上位置提牽仍無法進入腹腔或提起組織較韌厚，為避免術中損傷膀胱而不得不終止手術，導致結扎手術失敗。子宮與腹壁的粘連、輸卵管粘連等造成進腹后提起輸卵管的操作困難，為避免出現輸卵管粘連撕裂出血，導致一側或雙側輸卵管無法提取，手術失敗。

3.2 并發癥的處理及預防

3.2.1 膀胱損傷 在女性進行剖宮產手術后，瘢痕的牽拉容易導致膀胱產生上移、腹壁結構組織發生紊亂，這也是輸卵管結扎容易造成膀胱損傷的主要因素。為了避免這種損傷的出現，在手術之前應當對解剖層次進行詳細的分析，對于腹直肌進行有效的分離，如果發現腹膜較厚，則考慮可能是由于腹膜的粘連而導致膀胱上移，這時應當考慮可能對膀胱產生的損傷。如果經過常規操作仍然無法進入腹腔或提起組織較韌厚、血管較多時，同樣需要考慮存在傷及膀胱的可能［2］。如果在術中發現膀胱壁已經被切開則應當立即按照膀胱損傷進行常規處理。

3.2.2 腸管損傷 剖宮產手術后，腸管容易與腹膜產生粘連，進而產生對腸管的損傷，這時在進行輸卵管手術時，尤其是反復提取輸卵管時，很容易造成腸管的損傷。有剖宮產史的婦女在進行輸卵管結扎時，應當考慮到腸管粘連的可能，尤其在進行腹膜的切開過程中更要謹慎，一旦遇到腸管與腹膜發生粘連，則要進行仔細的處理。一般先將切口延長，擴大手術的視野，仔細的將腸管與輸卵管進行剝離，盡量減少對腸管的損傷。如果發現腸管或者是腸系膜損傷，則要及時的進行修補，避免引起更為嚴重的損傷［3］。

3.2.3 輸卵管撕裂 剖宮產術后輸卵管粘連，分離時不仔細而發生撕裂出血，或者是提取輸卵管困難用力牽拉，可使輸卵管系膜斷裂出血。所以我們在剖宮產術后行輸卵管結扎術過程中，發現有活動性出血，必須延長切口，查清損傷和出血部位，以明確診斷，及時妥善處理。術中對于大網膜粘連封閉子宮者，復位時切忌粗暴，以免輸卵管粘連處撕裂出血，對子宮復位困難或輸卵管粘連者，可用吊鉤小心取管，粘連緊密而提出困難者不可勉強提管，可改用其他節育措施，以免造成損傷出血，不僅處理麻煩，而且增加受術者的痛苦。關腹時應常規觀察腹腔有無活動性出血。縫合切口時應仔細止血，以防術后出血。

4 小結

有剖宮產史的患者，在進行輸卵管結扎手術時風險較高，而且發生并發癥的機率也較高。為了確保手術的成功，一般針對這類患者進行輸卵管結扎手術時，盡量安排具有豐富經驗的醫師進行手術操作，麻醉一般使用硬膜外麻醉，這樣能夠有效的擴大手術的視野，有效的避免并發癥的發生。如果生育二胎時行剖宮產，胎兒健康，一般可以考慮同時進行輸卵管結扎術，這時手術風險會降低。

［1］何仲卿.stark剖宮產術后行輸卵管結扎術896例臨床觀察.中國計劃生育學雜志，2007，(3)：169-171.

［2］吳明輝，李堅.計劃生育手術與臟器損傷.實用婦產科雜志，2005，6：373-374.

［3］徐超.輸卵管結扎手術并發癥的診斷與防治.計劃生育臨床手術操作與事故防范實用手冊，第三卷，1154-1155.

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