談談宮頸癌的臨床診斷

鄧弘

(臨汾市人民醫院 山西臨汾 041000)

宮頸癌是最常見的一種嚴重危害婦女健康的惡性腫瘤,發病年齡多為40～55歲,其次為60～69歲。其發病與早婚早育、性生活紊亂及通過性交傳染的某些病毒(如人類皰疹病毒Ⅱ型、人類乳頭瘤病毒及人類巨細胞病毒等)特別人乳頭病毒HPV16、18型感染有關。子宮頸癌的發生往往經過慢性宮頸炎(尤其是宮頸糜爛)、宮頸鱗狀上皮不典型增生、原位癌至浸潤癌的長達幾年、十幾年或幾十年的漫長過程。宮頸部的病變易于發現,因而早期診斷不難,根治率高。即使晚期,經過積極治療也可獲得長期緩解。宮頸由于其特殊解剖學特點,非常方便進行臨床檢查,大多數可能發展成為宮頸癌的癌前病變均可在早期發現,宮頸陰道細胞學是最有效的預防性檢查手段,目前全世界均采用液基細胞學檢測方法(TCT),以提高宮頸低度病變及高度病變的檢出率。

1 臨床表現

早期宮頸癌常無癥狀和明顯體征,宮頸可光滑或與慢性宮頸炎無區別;宮頸管癌患者,宮頸外觀正常亦易漏診或誤診。病變發展后可出現以下癥狀和體征。

1.1 癥狀

1.1.1 陰道流血 早期多為接觸性出血,發生在性生活后或婦科檢查后;后期則為不規則陰道流血。出血量多少根據病灶大小、侵及間質內血管情況而變化;晚期因侵蝕大血管可引起大出血。年輕患者也可表現為經期延長,經量增多;老年患者則常以絕經后出現不規則陰道流血就診。一般外生型癌出血較早,量多;內生型癌則出血較晚。

1.1.2 陰道排液 多數有陰道排液增多,可為白色或血性,稀薄如水樣或米泔狀,有腥臭。晚期因癌組織壞死伴感染,可有大量泔水樣或膿性惡臭白帶。

1.1.3 晚期癥狀 根據癌灶累及范圍,可出現不同的繼發癥狀。鄰近組織器官及神經受累時,可出現尿頻尿急、便秘、下肢腫脹、疼痛等癥狀;癌腫壓迫或累及輸尿管時可引起輸尿管梗阻,腎積水及尿毒癥;晚期患者可有貧血,惡病質等全身衰竭癥狀。

1.2 體征

宮頸上皮內瘤樣變、宮頸原位癌、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌,局部可無明顯病灶,宮頸光滑或為輕度糜爛。隨宮頸浸潤癌生長發展可出現不同體征。外生型者宮頸可見息肉狀、菜花狀贅生物,常伴感染,質脆易出血;內生型表現為宮頸肥大,質硬,頸管膨大;晚期癌組織壞死脫落形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時可見贅生物生長;宮旁組織受累時,三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結節狀、質硬或形成冰凍盆腔。

2 診斷

根據病史和臨床表現,尤其有接觸性陰道出血者,應想到宮頸癌可能,需做詳細全身檢查和婦科檢查,并根據不同情況行細胞學或活組織檢查以協助診斷。

2.1 宮頸刮片細胞學檢查

用于宮頸癌篩查的主要方法,應在宮頸移行帶區取材,行染色和鏡檢。臨床宮頸細胞學診斷的報告方式主要為巴氏五級分類法和The Bethesda System(TBS)系統分類。巴氏五級分類法是1943年由G.N.Papanicolaou提出,并被廣泛認可,作為宮頸細胞學的常規檢查方法,沿用至今,是一種分級診斷的報告方式。TBS系統是近年來提出的描述性細胞病理學診斷的報告方式。

巴氏Ⅲ級及以上,TBS分類中有上皮細胞異常時,均應重復刮片檢查并行陰道鏡下宮頸活組織檢查。

2.2 陰道鏡檢查

宮頸刮片細胞學檢查巴氏Ⅲ級以上、TBS法鱗狀上皮內病變,均應在陰道鏡下觀察宮頸表面病變狀況,選擇可疑癌變區行活組織檢查,提高診斷準確率。

2.3 宮頸和宮頸管活組織檢查

為宮頸癌及其癌前病變確診的依據。宮頸無明顯癌變可疑區時,可在鱗-柱交接部的3、6、9、12點4處取材或行碘試驗、陰道鏡觀察可疑病變區取材作病理檢查;所取組織應包括一定間質及鄰近正常組織。若宮頸有明顯病灶,可直接在癌變區取材。宮頸刮片陽性、宮頸光滑或活檢陰性,應用小刮匙搔刮宮頸管,刮出物送病理檢查。

2.4 宮頸錐切術

宮頸刮片檢查多次陽性,而宮頸活檢陰性;或活檢為原位癌需確診者,均應作宮頸錐切送病理組織學檢查。宮頸錐切可采用冷刀切除、環狀電凝切除(LEEP)或冷凝電刀切除術;宮頸組織應作連續病理切片(24～36張)檢查。

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,發病率在女性惡性腫瘤中居第2位,并有逐年增加趨勢。宮頸癌前病變發展成為宮頸癌一般約需10年,宮頸解剖位置特殊,易進行臨床檢查,所以宮頸癌如能早診早治,預后會很好,原位癌手術切除子宮后5年生存率為100%。在宮頸病變的診斷治療過程中,我們嚴格遵循細胞學、陰道鏡和組織學活檢三階梯式診斷程序,提高診斷準確率,爭取早發現宮頸早期病變,最大限度降低宮頸癌發生率和病死率。積極治療宮頸疾病(糜爛,裂傷)及性傳播疾病;早期發現及診治CIN患者,阻斷浸潤性宮頸癌發生。

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