神經外科重癥昏迷病人肺感染的防治

郭 魁 趙云龍 董全勇

吉林省白山市中心醫院神經外科，吉林白山 134300

肺感染是神經外科重癥昏迷病人最常見的并發癥，發生后既增加病人住院時間和費用，又容易導致多系統器官衰竭。為有效防治，將該院2005年1月—2011年12月間182例神經外科重癥昏迷患者并發肺感染的臨床資料進行回顧，分析其臨床特點及相關因素，見報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組 182例，男 128例，女 54例，年齡 11～84歲，平均49歲。

1.2 GCS評分

3～5 分46 例，5～8分120例，9～12分16例。

1.3 原發疾病

顱腦損傷114例，合并胸腹部損傷29例，腦出血63例，動脈瘤術后3例，垂體瘤術后2例。

1.4 臨床表現

發熱，咳嗽，膿痰，哮喘發作，肺部聽診有羅音。

1.5 實驗室檢查

行血常規檢查182例576次，結果顯示白細胞總數高于正常492次，中性粒細胞總數升高447次。行血氣分析75例102次，顯示低氧血癥93次。行痰細菌培養175例336次，結果陽性307次，以肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，陰溝腸桿菌，鮑曼不動桿菌，銅假綠單孢菌，金黃色葡萄球菌多見，多為多重耐藥菌。

1.6 影像學檢查

全部行胸部X線片或CT檢查：均有肺部炎癥性改變，部分有肺不張和胸腔積液。

1.7 治療方法

積極治療原發病與復合傷，開顱手術140例151次；氣管切開163例；均行鼻飼腸道內營養；霧化吸入，應用振動排痰機促進痰液排出；應用化痰藥物和解痙平喘藥物；合理使用抗生素；應用支氣管鏡進行吸痰灌洗治療23例29次；機械通氣治療19例。

2 結果

治愈128例，好轉20例，死亡34例，死亡原因為原有疾病過重和多系統器官衰竭。

3 討論

肺感染可影響氣體交換，導致低氧血癥，使腦乏氧；肺感染后體溫升高，使代謝增加，耗氧量增加，加重腦缺血和腦水腫；體溫升高還可導致腦屏障通透性的改變，引起酸中毒和神經組織刺激性氨基酸釋放量增加，自由基緩激肽增多，白細胞大量浸潤，全身及局部免疫力下降，從而加重腦組織損傷[1]，影響神經功能恢復。神經外科重癥昏迷患者一旦發生肺感染，常使病情惡化。因此，要改善患者的預后，提高治愈率，防治肺感染極為重要。

神經外科重癥昏迷患者發生肺感染原因較復雜：①中樞神經系統的損傷：腦外傷和腦出血導致腦干和下丘腦損傷，自主神經功能紊亂，交感神經興奮釋放大量兒茶酚胺，肺毛細血管壓力升高，發生神經源性肺水腫，導致低氧血癥，腦組織缺氧引起繼發性腦損害，進一步加重呼吸功能紊亂，形成惡性循環[2]；②顱腦損傷常合并胸腹部損傷：肋骨骨折，肺挫裂傷、肺淤血和水腫，胸腔積液，使肺活量減少，肺底部肺泡膨脹不全，咳嗽無力，在此基礎上極易發生肺感染；③患者有吸煙史，或年齡較大，抵抗力和新陳代謝能力都相對較弱，伴有糖尿病、慢性支氣管炎和肺氣腫等基礎性疾病，更易發生肺感染[3]；④免疫力下降：重癥昏迷患者機體處于高應激低免疫狀態，長期消耗后機體呈負氮平衡，免疫力下降；氣管切開術后上呼吸道對病原菌過濾和非特異免疫保護作用消失，抗感染能力下降；⑤病房環境差，無菌操作不規范，消毒不嚴及污染的器械接觸呼吸道出現醫源性感染；⑥呼吸道阻塞：由于限制液體入量、應用脫水劑、高熱和嘔吐等原因，患者痰液黏稠；氣管切開后氣道濕化作用降低，使痰液黏稠，不易咳出，致呼吸道阻塞、肺不張；⑦昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，嘔吐物、痰液和血液等極易誤吸入呼吸道導致吸入性肺炎；⑧昏迷患者長期放置鼻胃管影響胃食管括約肌功能，食道下端括約肌松弛，食物返流后誤吸，應用抑酸劑后革蘭氏陰性菌胃內定植，誤吸后導致肺感染；⑨不合理使用廣譜抗菌藥物，出現耐藥菌株，并造成菌群失調和二重感染。

防治肺感染貫穿神經外科重癥病人救治的始終，應注意以下幾點：①積極治療原發病：及時清除顱內血腫減壓治療，應用脫水藥物，有效地控制顱高壓，減輕腦水腫，切斷肺腦損害這一惡性循環，減少肺感染發生，使病人早日蘇醒，是救治成功的關鍵；②加強病房管理，避免交叉感染：重癥昏迷患者最好在單獨隔離病房，紫外線照射消毒，消毒液拖地、擦拭物體表面，限制探視的時間和人數；③及時行氣管切開：對嚴重肺部創傷、痰多不易咳出或短時間不易蘇醒的患者，應盡早行氣管切開，解除呼吸道阻塞；同時要加強切開術后的護理，保持口腔呼吸道清潔，定時吸痰，嚴格無菌操作，注意氣道濕化，給予霧化吸入，按時翻身叩背，應用振動排痰機協助排痰等；④平時以側臥位為主，床頭抬高15～30°，既增加肺通氣量，還可以防止食物返流誤吸[4]；⑤提高機體抵抗力：早期腸內營養支持，或靜脈高營養支持；⑥積極處理胸腹部復合性損傷；⑦及時和合理應用抗生素：病原菌未明前用廣譜抗生素如第3代頭孢菌素，病原菌培養后根據藥敏結果選用敏感的抗生素，同時應注意預防真菌感染；⑧對肺感染較重，聽診有彌漫性羅音或一側肺葉無呼吸音，CT或X線片顯示有肺不張或大片高密度影者，可以用纖維支氣管鏡進行深部吸痰、肺泡灌洗、取深部痰行細菌培養、局部應用化痰藥和抗生素治療。纖維支氣管鏡能夠充分吸出誤吸物和痰液，促進肺膨脹，改善肺功能[5]，鏡下取痰培養陽性率高，結果比較準確[6]。⑨出現呼吸衰竭病人應用呼吸機治療：把BP≤90mmHg，P≥120min，R≥30min，SaO2≤85%，PaO2≤60mmHg，PaCO2≥40mmHg，肋骨骨折≥4根視為高危指標，上述高危指標≥4項且經一般處理后不能緩解者，及時應用呼吸機治療。有自主呼吸者多采用SIMV（同步間斷強制通氣）模式，無自主呼吸者采用CMV（控制性強制通氣）模式，根據病情可加用PEEP（呼氣末正壓）。參數設置為呼吸頻率10～18次/min，潮氣量8～10mL/kg，氧氣分數40%～60%。需注意機械通氣時間越長，發生呼吸機相關性肺炎的危險性越高[7]，一旦患者生命體征平穩，呼吸功能明顯改善后，感染基本控制，盡快試驗撤機，撤機后經鼻導管吸氧 SaO2≥90%，可以撤機。

綜上，對于神經外科重癥昏迷病人要抓住薄弱環節，采取綜合措施。積極治療原發病和胸腹部復合傷，加強病房管理，嚴格無菌技術，及早行氣管切開保持呼吸道通暢；預防返流和誤吸，霧化吸入，應用振動排痰機促進痰液排出；應用化痰藥物稀釋痰液，應用解痙平喘藥物；加強營養支持，提高機體免疫力；行痰細菌培養，規范使用抗生素；積極使用支氣管鏡肺泡灌洗；合理應用呼吸機是防治肺感染的主要方法。綜合采取以上措施后，大部分肺部感染會得到有效控制，從而提高治愈率。

[1] 江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫大學出版社,1999:406-414.

[2] 楊志煥,楊志林,王正國,等.顱腦創傷后神經源性肺水腫發生機制的實驗研究[J].中華創傷雜志,1995,11(2):82.

[3] 陳志量,陳峻嚴.重癥顱腦外傷在ICU出現肺部感染29例臨床分析[J].河北醫學,2008,14(9):1067-1069.

[4] 張小客,全斌,姚明蘭.顱內出血顱腦術后醫院感染危險因素[J].中華醫院感染雜志,2003,13(8):41-43.

[5] 楊帆,毛瑞,陳慧,等.肺泡灌洗治療腦外傷肺部并發癥[J].中華神經外科雜志,2009,25(9):841-843.

[6] 李亞平,陳翠萍,栗全英.支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床研究[J].中外醫療,2008,27(4):7-8.

[7] 吳乃君,常婭潔,高崗,等.呼吸機相關性肺炎高危因素的臨床探討[J].護理學雜志,2000,15(11):643.