急性胃腸道穿孔的螺旋CT診斷價值

孫學兵 郭玉林

急性胃腸道穿孔是臨床常見急腹癥之一，常繼發于胃腸道的潰瘍、腫瘤、炎癥和外傷，一般有明確病史，及時判斷穿孔的部位和原因對臨床制定手術治療方案十分重要[1]。以往多依靠腹部透視及X線腹部平片診斷，僅靠發現膈下游離氣體，其準確性有限。近年來，螺旋CT的臨床應用日益廣泛，在胃腸道穿孔診斷方面具有明顯優勢[2]。現收集本院2007年6月-2011年12月19例經手術病理證實胃腸道穿孔患者的X線腹部立位平片及上腹部CT征象資料進行回顧性分析，探討螺旋CT在急性胃腸道穿孔中的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2007年6月-2011年12月經手術病理證實的胃腸道穿孔患者19例，其中男12例，女7例，年齡16～72歲，平均42歲。所有病例均經手術病理證實。其中胃十二指腸潰瘍穿孔8例，外傷穿孔5例，腫瘤穿孔3例，炎癥穿孔3例。臨床癥狀：患者以突發性腹痛并伴有陣發性加劇，同時伴惡心、嘔吐、脈搏加快、腹肌緊張。

1.2 方法 所有患者術前行腹部立位平片及全腹部CT檢查。CT機型為GE Hispeed dual 雙排螺旋CT，掃描參數層厚7 mm，層距7 mm，120 KV，220～240 mA，全部為CT平掃。掃描體位常規仰臥位，掃描范圍劍突下至恥骨聯合。觀察腹腔游離氣體需要比較寬的窗寬和比較低的窗位，一般采取窗寬500～1000 Hu，窗位-60～-100 Hu。

2 結果

2.1 胃十二指腸潰瘍穿孔8例，5例腹部立位平片見膈下游離氣體，8例CT檢查均見腹腔游離氣體，游離氣體多位于前腹壁下及膈緣下，其中5例十二指腸球部及降部穿孔游離氣體聚集于肝周、肝裂內、肝門區及膽囊窩和十二指腸周圍區域，肝周表現為"新月形"透亮氣體影。3例胃十二指腸后壁穿孔，游離氣體聚集于小網膜囊、肝腎隱窩內，表現小氣泡影，同時伴有積液甚至膿腫形成。

2.2 外傷穿孔5例，有外傷史，4例腹部立位平片及CT檢查，膈下大量游離氣體明確診斷，同時伴腹腔大量積液、腸壁增厚、系膜密度增高，腸壁增厚、系膜密度增高表現為腸壁間脂肪密度增高，夾雜不規則條索狀密度增高影，局部管壁增厚。1例十二指腸后腹膜穿孔，膈下未見腹腔游離氣體，CT檢查后腹膜(右腎周)見小氣泡影確診。

2.3 炎癥穿孔者3例，均為急性闌尾炎穿孔。腹部立位平片均未見膈下游離氣體，CT掃描示闌尾水腫、闌尾周圍蜂窩織炎、闌尾周圍積氣，1例積氣以小氣泡分布于蜂窩組織間隙內及闌尾膿腫內。有2例CT檢查未見腹腔游離氣體，術后證實因闌尾周圍炎性組織包裹、粘連而無氣體溢出。

2.4 腫瘤穿孔3例，胃癌2例，結腸癌1例，2例腹部立位平片見膈下游離氣體，CT掃描3例均見腹腔游離氣體外，還見腹腔積液、胃腸腔壁增厚、腫塊、潰瘍、缺損和鄰近組織的侵犯，周圍淋巴結腫大。

2.5 本組CT掃描游離氣體檢出率為89.5%，與腹部立位平片74%的檢出率相比較，兩者的檢出率差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 急性胃腸道穿孔病因 (1)胃、十二指腸潰瘍穿孔最常見，其中以十二指腸潰瘍穿孔最多。(2)腫瘤穿孔，為癌腫中心壞死所致。(3)炎癥，多見于小腸，急性闌尾炎壞死、壞死性腸炎。(4)外傷性穿孔，多見于閉合性損傷，小腸損傷發病率最高。

3.2 急性胃腸道穿孔的CT表現 (1)腹腔內散在游離氣體，這一征象是胃腸道穿孔定性的主要診斷依據[3]。游離氣體多位于前腹壁下及膈緣下，未發現前腹壁下及膈緣下游離氣體一般在肝裂內、肝門區、膽囊窩、脾臟周圍、小網膜囊區、肝腎隱窩內見散在游離小氣泡影。腹腔內游離氣體大多為胃腸道穿孔所致，但需與下列情況引起腹腔內游離氣體鑒別：女性生殖道與腹腔溝通，在一定條件下如陰道沖洗，產前胸膝位鍛煉，腹內壓改變等可使外界氣體由女性生殖道進入腹腔；腹膜腔產氣桿菌的感染，先天性胃腸道結構異常，如腸憩室破裂，腸道氣囊腫破裂，醫源性因素，因診斷或治療所需而進行人工氣腹，剖腹產手術后，輸卵管擴張術[4]，尿潴留膀胱造瘺誤傷腹腔，腹腔穿刺術等。(2)腹腔積液，此為消化道穿孔陽性率最高，并可以是唯一異常征像，但無特異性。腹腔積液由于胃腸道內容物漏出及對腹膜刺激，積液多聚集在肝腎隱窩、肝脾外緣、結腸旁溝及盆腔處。(3)腸壁增厚及系膜密度增高，表現腸壁間脂肪密度增高，夾雜不規則條索狀密度增高影，局部管壁增厚，腫瘤患者伴局部軟組織腫塊影。

3.3 CT與X線平片的優劣 傳統診斷胃腸道穿孔的方法為攝取腹部立位平片或側臥位X線平片，以膈下或腹壁下有無游離氣體作為主要判定依據，據文獻報道[5]， 其陽性率為70%～80%，本組陽性率為74%，與文獻報道相近。傳統腹部立位平片膈下游離的檢出率較低，其原因較多；如穿孔小或氣體少的闌尾炎穿孔，在后腹膜、小網膜囊腔、腸系膜間的非膈下積氣。而CT對游離氣體的檢出率明顯高于腹部平片，是由于CT為斷面圖像，克服了X線影像重疊的缺點，同時CT圖像分辨率高，用窗寬大(300 Hu)、窗位小(-80 Hu)可發現臟器間的少量氣體[6]。本組CT掃描游離氣體檢出率為89.5%，與腹部立位平片74%的檢出率相比較，兩者的檢出率差異有統計學意義(P<0.05)。本組有2例CT檢查未見腹腔游離氣體均為急性闌尾炎穿孔，術后證實因闌尾周圍炎性組織包裹、粘連而無氣體溢出。因此在臨床急腹癥患者中，如CT檢查未見游離氣體時，也不能完全排除胃腸道穿孔，尤其是闌尾膿腫穿孔的可能，應結合臨床資料綜合考慮。

3.4 CT對急性胃腸道穿孔的診斷價值 由于CT密度分辨率高，顯示解剖結構清晰，無重疊，因此CT能清晰顯示腹腔臟器及其與周圍組織間的關系，對臨床癥狀較輕、穿孔較小，透視及X線腹部立位平片未顯示膈下游離氣體的患者，CT檢查可依靠腹腔內散在游離氣體做出明確診斷[7]，另外CT還可以結合穿孔部位的影像特征，對胃腸道穿孔做出定位診斷。

[1]喬智紅，孫海輝，許際華，等.胃腸道穿孔的螺旋CT診斷價值[J].實用醫學影像雜志，2009，10(4):224-225.

[2]周慶林.胃腸道穿孔的CT診斷價值分析[J].醫學信息，2010，5(6):1649.

[3]金梅.胃腸道穿孔的CT診斷價值[J].臨床放射學雜志，1997，16(6):335.

[4]李果珍.臨床CT診斷[M].北京：中國科學技術出版社，1994:539.

[5]張依勤.無膈游離氣體中空臟器穿孔的CT診斷[J].中國醫學計算機成像雜志，2001，7(4)：254-257.

[6]李果珍.臨床CT診斷學[M].北京：中國科學技術出版社，1999:539-540.

[7]邱勇.螺旋CT在早期胃腸道穿孔中的診斷價值[J].實用臨床雜志，2009，10(2):94.