低旋轉點腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟部軟組織缺損的臨床研究

王冰 齊新生 錢春曉 王全明 茅治湘

足跟部是人體重要的負重部位，但其表面軟組織覆蓋少、角質層厚、血供欠佳，因此足跟部損傷后常引起局部軟組織缺損、骨和肌腱外露，修復起來相當困難。以往有多種修復方法，如游離皮瓣、交腿皮瓣、鄰近轉移皮瓣修復等等，但都有各自的不足之處，而且皮瓣壞死率也較高，給患者帶來極大的痛苦。應用低旋轉點腓腸神經營養血管皮瓣修復13例足跟部軟組織缺損伴骨和肌腱外露，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例；年齡18～61歲，平均38.4歲。病因：外傷后足跟部軟組織缺損11例，跟骨骨折術后切口周圍皮膚壞死2例。左足8例，右足5例。肌腱外露10例，跟骨外露7例，兩者均外露7例。合并跟骨骨折6例。軟組織缺損范圍為4 cm×3 cm～10 cm×6 cm。手術時間：受傷后3 h～3個月，平均40 d。

1.2 手術方法 術前定位：應用超聲多普勒血流儀初步確定蒂部血管皮穿支的位置，標記為皮瓣旋轉軸點，再根據足跟部受區情況確定皮瓣切取范圍。皮瓣的設計與切取：以腓腸神經體表投影即跟腱旁1 cm與腘窩中點連線為皮瓣軸心線，以外踝尖上1～5 cm為旋轉軸點，平均在3 cm左右。蒂的長度較旋轉軸點至創面近緣的距離長2 cm左右。切開至深筋膜，在外踝尖上1～5 cm范圍內尋找腓動脈肌間隔穿支，確保有2條穿支存在。盡量多的保留低位穿支，結扎切斷高位穿支。根據穿支位置對皮瓣旋轉位點作適當調整，以最低旋轉點轉移皮瓣。尋找皮瓣遠端腓腸神經及小隱靜脈，予以切斷、結扎，將皮膚與深筋膜暫時縫合，保證腓腸神經、營養血管及小隱靜脈在皮瓣內。皮瓣轉移時可攜帶少許肌肉以提高其成活率。皮瓣蒂部比創面寬1～2 cm。本組皮瓣切取大小為6 cm×5 cm～12 cm×8 cm。經皮下隧道移位至受區并縫合，同時放置橡皮引流條。2例供區直接縫合，11例中厚皮片植皮修復。

1.3 術后處理 所有病例皮瓣深面放置橡皮引流條，防止皮瓣下積血。予以抗感染、抗凝、抗痙攣、擴血管治療7～10 d，術后12 d拆線。術后均行跖屈位石膏固定3周。

2 結果

本組患者術后皮瓣均成活，其中1例有部分邊緣淺層壞死，經換藥后愈合。病例隨訪1～4年，皮瓣外形良好，與周圍皮膚色澤相似，無竇道、潰瘍等并發癥發生。足跟部行走功能基本正常，恢復部分皮膚淺感覺。供區外形良好，功能無受限。

3 討論

足跟部皮膚軟組織缺損在臨床工作中遇到的機會較多，致傷因素有車禍外傷、骨折術后皮膚感染壞死、骨髓炎、惡性腫瘤等等。目前臨床上有多種治療方法，包括直接縫合、游離植皮、交腿皮瓣及吻合血管的游離皮瓣修復，但均存在不足之處。在臨床治療中應用低旋轉點腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟部皮膚軟組織缺損后發現具有血運可靠、成活率高、覆蓋范圍較廣、手術操作易掌握等優點[1-2]，是治療的首選方法。

1992年Masquelet等[3]和Bertelli等[4]首先報道了皮神經營養血管皮瓣的解剖和臨床應用，其后腓腸神經營養血管皮瓣被廣泛應用于臨床工作，傳統的腓腸神經營養血管以外踝尖上5～7 cm[3]為旋轉點，基本滿足了小腿下段至足部中近端創面的修復，但對于足跟部遠端的軟組織缺損就難以修復。國內學者李自力等[5]報道將皮瓣近端移至腘橫紋水平達到延長皮瓣目的，但因供血不足，常發生皮瓣遠端邊緣部分壞死、甚至全部壞死的情況。根據以往解剖研究發現腓腸神經營養血管皮瓣的血供有多源性[6]，主要由腓動脈穿支及肌間隔穿支供應。林松慶等[7]、張發惠等[8]在下肢標本上解剖發現，端蒂部在外踝尖上1、3 cm有2支恒定的腓動脈穿支，直徑在0.6～1.0 mm左右，借助踝關節周圍廣泛的血管吻合，完全能夠滿足皮瓣的供血要求。

手術中發現外踝尖上1～5 cm范圍內有約2～4支腓動脈穿支，其中直徑大于0.5 mm以上的穿支至少有2支。上述穿支的恒定存在，是皮瓣旋轉點下移的解剖學基礎。所以將皮瓣旋轉點從傳統的5～7 cm下移2～4 cm，至外踝尖1～5 cm范圍，使皮瓣有足夠的長度旋轉到達足跟部的缺損部位，一期修復創面，同時該皮瓣還能修復在前、內側足等傳統腓腸神經營養血管皮瓣難以修復的部位，低旋轉點的腓腸神經營養血管皮瓣擴大了皮瓣的應用范圍，在臨床上起到了很重要的意義。本組中13例病例的皮瓣，大小在6 cm×5 cm～12 cm×8 cm之間，術后皮瓣全部成活，僅1例皮瓣遠端少量壞死，與局部軟組織條件差，缺損位置距離穿支血管較遠相關。這與其他學者報道的傳統腓腸神經營養血管皮瓣的成活率相比，有明顯的提高。所以，術前用超聲多普勒血流儀精準測定外踝上穿支的位置并標記，手術中精心解剖保護好血管蒂，術后良好的保暖、抗凝、解痙是手術成功的關鍵。低旋轉點腓腸神經營養血管皮瓣的手術操作簡便，無需吻合血管，值得在基層醫院推廣應用，為足跟部軟組織缺損提供了一種較為理想的修復方法。

[1]A yyappan T，Chadha A.Super sural neurofasciocutaneous flap s in acute traumatic heel reconstructions[J].P last Reconstr Surg，2002，109(7):2307-2313.

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[3]Masquelet A C，Romana M C，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitve superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1115-1121.

[4]Bertelli J A，Khouy Z.Neurocutmmusisland flap in the hand：anatomical basisandpreliminary[J].BTJ Plast Surg，1992，45(8):586-590.

[5]李自力，肖向陽，嚴曉寒.超長腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣移位修復足底軟組織皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志，2007，21(2):209-230.

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[7]林松慶，張發惠，張朝春.低旋轉點腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復踝足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2005，28(2):122-124.

[8]張發惠，謝其揚，鄭和平，等.腓腸神經-小隱靜脈營養血管遠端蒂皮瓣動脈穿支的應用解剖[J].中國修復重建外科雜志，2005，19(7):501-504.