局灶性椎體骨折為表現的多發性骨髓瘤*

陳華星 楊圣 蘆健民 廉皓屹 付大鵬 趙德偉

多發性骨髓瘤是血液系統中漿細胞異常增生的惡性腫瘤，約占10%～15%，骨質疏松和骨質破壞是多發性骨髓瘤的一個重要特征，顱骨、脊椎、骨盆、肋骨等全身多部位彌散性骨質破壞較為常見，易于診斷。而少發的局灶性僅1～2個椎體骨質破壞所致椎體骨折，易與單純性骨質疏松性骨折相混淆。2005-2010年筆者所在科有類似上述病例5例，現將其分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者均符合國內診斷標準[1]，其中男2例，女患3例；年齡49～67歲，平均55.3歲，均無明顯外傷后出現脊柱胸腰段骨折。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實驗室檢查 血常規中2例為輕度貧血；腎功能輕度損傷1例；血鈣升高3例；血清堿性磷酸酶增高1例；尿本-周氏蛋白陽性3例。5例血清免疫球蛋白均有增高，固定電泳發現M蛋白3例為IgG型，2例為輕鏈型；腫瘤標記物均陰性；髂前上棘骨髓穿刺5例見數量不等的骨髓瘤細胞(骨髓象單克隆漿細胞比例為12%～49%)。

1.2.2 影像學檢查 5例患者均進行胸腰椎包括頭顱、肋骨等多部位骨骼X線、CT檢查，均表現為胸腰段骨折，部分有明顯骨質疏松，無椎外骨質破壞。3例病椎CT見明顯蟲蝕樣、穿鑿樣溶骨性骨質破壞。MRI表現彌漫型2例，局灶型2例，椒鹽型1例，均未伴椎旁軟組織腫塊。ECT檢查：5例患者脊柱胸腰段均有不同程度的放射性濃集征象。

2 結果

5例均測定跟骨的BMD數值(T≤-3.0SD)，表現為不同程度的骨質疏松，行多部位骨骼檢查無椎外骨質破壞，均有血清免疫球蛋白的增高，行骨穿證實為多發性骨髓瘤。

3 討論

3.1 多發性骨髓瘤的局灶性破壞 骨髓瘤可分為單發性及多發性，多發性骨髓瘤(MM)好發于富含紅骨髓的不規則骨及扁骨，如顱骨、脊椎及骨盆、肋骨等，導致彌漫性骨質疏松和多部位的骨質破壞，但有2%的患者僅表現為單發骨質破壞[2]，影像學未見其他部位病灶，骨髓像正常，稱為孤立性骨髓瘤(SBP)。本組病例都表現為局灶性的骨質破壞，但骨髓象單克隆漿細胞比例>5%，部分有貧血，高鈣血癥或腎臟損害等全身表現，這與SBP的診斷標準不符合。筆者認為“局灶性的MM”實際是MM的早期階段，“局灶性”有兩層含義：(1)骨質破壞僅以1～2個椎體為重；(2)骨質疏松可表現為多個椎體，但也可以僅早期局灶于1～2個椎體。

3.2 MM誤診為骨質疏松性椎體壓縮性骨折分析 我國MM發病率約為1/10萬，平均發病年齡為53.4歲，男女比例為1.6～3:1。本組病例平均年齡55.3歲，女患3例，與一般統計資料接近。5例無高能量損傷后均表現為脊柱胸腰段壓縮性骨折，行多部位X線檢查未見顱骨穿鑿樣溶骨破壞及肋骨膨脹性骨質破壞，均未有進行性骨痛癥狀，加之跟骨的BMD數值(T≤-3.0SD)，結合病史診斷為骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)。骨質疏松癥(OP)以原發性多見，表現為老年性的OP和婦女絕經后的OP，但是可因機體廢用、營養不良或者皮質醇過多、甲狀腺功能亢等因素繼發OP，其中有1/3可發生OVCF。本組4例單椎體發病，孤立性病灶，骨折椎體高度丟失不等(20%～80%)，CT表現為病椎局灶性骨質破壞，部分椎體骨質疏松較廣泛，病椎內有蟲蝕樣骨質破壞，骨折椎體呈楔形或雙凹形，這與OVCF不符合，加之生化檢查異常，促使高度懷疑骨髓瘤的可能，最后行骨髓涂片確診，給以行經皮椎體成形術(PVP)后癥狀緩解較明顯[3]。其中1例鑒于患者為慢支急發處于感染期，給予抗骨質疏松保守治療兩周后，出現胸腰部疼痛明顯加重，復查骨折椎體高度丟失為80%，生化僅有血清免疫球蛋白的增高，尿本-周氏蛋白及腫瘤標記物結果均陰性，患者在休息及制動情況下短期內出現椎體壓縮進展較快，骨痛進行性加重，這與OVCF癥狀較輕，進展緩慢不相符合，給以病檢后確診。本組病例都表現為骨質破壞后骨折，MM患者中病理性骨折多為下胸椎和上腰椎、肋骨骨折，其中椎體壓縮骨折占50%～70%[4]。可能因為骨髓內異常漿細胞惡性增生，浸潤骨質并分泌破骨細胞活化因子，造成溶骨性破壞、病理性骨折的發生。MM早期可能因為病灶較局限，骨質疏松不明顯，尿本-周氏蛋白、血鈣等都可以正常，但是本組病例中血清免疫球蛋白(M蛋白)均有不同程度的增高，MM是一種惡性單克隆增殖病，在骨髓瘤患者中M蛋白所屬免疫球蛋白有明顯增高，所以血清免疫球蛋白增高可以看著是骨髓瘤早期的一個“有效信號”。OVCF也可導致血清免疫蛋白增高，但是增高的幅度不大，持續時間不長，通過多次復查可以為區別兩者提高參考。對于僅累及1～2個椎體的局灶性MM，因為患者相對年輕，病灶較局限，往往疼痛不明顯，也容易與椎體內血管瘤及脊柱轉移瘤相混淆，三者都好發于下段胸椎和上段腰椎，累及椎體少和表現為局灶性的骨質疏松，但是椎體血管瘤在CT上有梳齒樣或柵欄狀改變，轉移瘤多可檢查到原發灶，椎體破壞邊緣不清，跳躍式侵犯，常累及附件伴椎旁軟組織腫脹。

3.3 誤診預防 通過上述分析筆者應該認識到MM溶骨性破壞常繼發OVCF，局灶性的骨質疏松及破壞可以是MM早期的唯一表現，當患椎異常進行性壓縮加重時較快而難以解釋時，要警惕MM存在的可能性。注意血清免疫球蛋白增高在MM早期診斷中的一個“有效信號作用。需要詳細了解病史，從患者的一般狀況，是否有貧血、出血、感染等惡病質，生化及免疫檢查，骨折的部位及影像學特點等多方面綜合分析，必要時取病檢，行ECT或PT-CT檢查，以便早期診斷可減少誤診率。

[1]王霄霞，俞康.血液系統疾病的檢驗診斷[M].北京:人民衛生出版社，2007:477.

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[3]戴思雨，楊惠林，王根林，等.球囊擴張椎體后凸成形術治療病理性椎體壓縮骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(1):21-24.

[4]Bilsky M H，Azeem S.Multiple myeloma: primary bone tumor with systemic manifestations[J].Neurosurg Clin N Am，2008，19(1)：31-40.