喉狹窄外科手術(shù)治療方法與臨床研究

石建

喉狹窄是由于外傷、燒傷、腫瘤手術(shù)后或非特異性感染繼發(fā)等原因引起的耳鼻喉科疾病。由于患者出現(xiàn)呼吸困難常需要?dú)夤芮虚_，影響了喉的正常功能，即呼吸及發(fā)音功能。給患者的生活帶來極大的痛苦，同時(shí)由于喉狹窄的患者多數(shù)伴有瘢痕體質(zhì)。術(shù)后患者常再次形成狹窄。筆者介紹本院近5年來，對(duì)此病的外科手術(shù)治療方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2007年1月-2011年12月收治喉狹窄患者36例。按病因分類：喉外傷后狹窄28例，喉手術(shù)后4例，喉非特異性感染繼發(fā)狹窄4例。按狹窄部位分類：聲門上型4例，聲門型18例，聲門下型14例。按狹窄的長度分類：22例患者狹窄的范圍小于0.5 cm，10例患者狹窄范圍0.5～2 cm，4例患者狹窄范圍>2 cm。同時(shí)在14例聲門下狹窄患者中6例患者出現(xiàn)聲門下閉鎖。

1.2 方法 選擇36例患者均根據(jù)狹窄部位和范圍的不同進(jìn)行了不同的外科手術(shù)治療，聲門上狹窄的4例患者通過支撐喉鏡下將狹窄的粘連帶切開，并用CO2激光將瘢痕氣化切除；聲門型狹窄18例中有12例患者有甲狀軟骨的部分缺損，喉裂開廣泛切除瘢痕后，8例用會(huì)厭軟骨翻轉(zhuǎn)代替甲狀軟骨板，形成喉支架放置擴(kuò)張子，8例患者用舌骨的部分替代甲狀軟骨缺損的部分，方法是用舌骨與甲狀軟骨外膜縫合固定，放置擴(kuò)張子半年～1年，在聲門型其他6例中無甲狀軟骨的缺損，喉裂開后將狹窄的瘢痕組織完整切除，但盡量保護(hù)好殘存的黏膜，同時(shí)用帶狀肌筋膜與黏膜斷端吻合后，放置擴(kuò)張子半年以上；聲門下型14例患者中6例患者狹窄范圍較小，將狹窄的部分切除后，將下斷及上斷的氣管黏膜游離進(jìn)行吻合，另外8例中4例由于狹窄部分較長，但仍殘留部分氣管的軟骨環(huán)，所以筆者用舌骨的部分代替缺損的氣管環(huán)作為支架進(jìn)行修復(fù)，放置擴(kuò)張子，僅有4例患者2～4氣管環(huán)完全缺損，經(jīng)過二次氣管成型(用舌骨替代)，單術(shù)后再次狹窄，最后在支撐喉鏡下用CO2激光氣化狹窄部分，將氣管上下打通后放置擴(kuò)張子半年。

2 結(jié)果

在36例患者中經(jīng)過上述治療，有22例在半年取出擴(kuò)張子，后經(jīng)堵管觀察未再次形成狹窄，順利拔除氣管套管，8例患者術(shù)后半年去除擴(kuò)張子后，不能拔除氣管套管，再行金屬支氣管鏡下擴(kuò)張半年，開始擴(kuò)張為1次/周，以后2次/周，經(jīng)半年治療后6例拔除氣管套管，僅2例未拔除氣管套管。在36例患者中，僅有2例因CO2激光治療手術(shù)中將氣管插管的套囊打破，造成嚴(yán)重的呼吸道燒傷，經(jīng)搶救患者在半年內(nèi)恢復(fù)，拔除了氣管套管。有6例患者未得到隨訪。36例患者在術(shù)后均有不同程度的聲音嘶啞。

3 討論

喉狹窄的臨床治療是比較困難，因患者多有瘢痕體質(zhì)，在手術(shù)切除瘢痕后，有部分患者再次形成瘢痕狹窄。筆者通過近年來收治的36例患者的特點(diǎn)討論分析外科治療方法。

3.1 直達(dá)鏡下狹窄組織咬除 在局麻或全麻下用支撐喉鏡將喉暴露好，用喉纖維器械將狹窄部分切除。此方法只適用于喉前庭狹窄，此方法簡單。聲門上4例患者用此法效果滿意[1]。

3.2 氣管鏡下擴(kuò)張氣管喉狹窄 在局麻下將氣管鏡由細(xì)到粗置入喉氣管狹窄的部位，擴(kuò)張氣管狹窄。此方法常作為外科手術(shù)治療狹窄拔除擴(kuò)張子后，如患者再次瘢痕形成，早期開始擴(kuò)張作為補(bǔ)充治療[2]。

3.3 喉裂開切除狹窄的軟組織 此方法很早就有人指出[3]。即將甲狀軟骨從正中垂直裂開，切除狹窄區(qū)域的瘢痕組織，并盡量保留喉部黏膜，盡可能將殘留黏膜對(duì)位縫合，放置擴(kuò)張子半年或1年。此方法適用于狹窄范圍小，喉部軟骨無缺損的患者。

3.4 直達(dá)鏡下激光的應(yīng)用 在全麻下放置直達(dá)喉鏡暴露好喉及狹窄的部分將CO2激光連接到喉纖維鏡。用激光將所有的狹窄的組織完整切除。由于激光將狹窄組織汽化，所以出血較少組織損傷程度較輕術(shù)后瘢痕再次形成可能性小。有報(bào)告患者在反復(fù)多次喉裂開，氣管喉成型后再次形成狹窄，激光治療后最終可以拔管。本文中有4例聲門下狹窄閉鎖長度達(dá)2 cm以上的患者二次氣管成型后，再次狹窄后經(jīng)激光治療，雖然術(shù)中2例患者出現(xiàn)氣管燒傷，但最終拔除氣管套管。所以激光手術(shù)過程中一定用濕的鹽水棉片保護(hù)好正常的組織，氣管插管同時(shí)麻醉避免用純氧，以防手術(shù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥-氣管燒傷[4]。

3.5 用舌骨修補(bǔ)氣管缺損軟骨 利用舌骨中部軟用帶肌締的舌骨中間部分修復(fù)缺損的喉和氣管軟骨的方法。此方法成功的關(guān)鍵在于舌骨修復(fù)的固定技術(shù)，有可能術(shù)后出現(xiàn)再次狹窄。這種方法適用于外傷后甲狀軟骨有損傷的患者[5]。

3.6 用會(huì)厭軟骨翻轉(zhuǎn)修復(fù)甲狀軟骨的缺損 這種方法只適于甲狀軟骨部分或一側(cè)甲狀軟骨板的缺失。具體方法是，喉裂開切除狹窄的瘢痕組織。將會(huì)厭軟骨翻轉(zhuǎn)游離會(huì)厭軟骨根部。將會(huì)厭邊緣用尖刀切開骨膜。切緣與殘?bào)w的甲狀軟骨內(nèi)外膜分別縫合，并且放置擴(kuò)張子。這樣會(huì)厭的舌面即為喉腔的黏膜，會(huì)厭喉面即為甲狀軟骨外骨膜相縫合形成支架，重新建立喉腔。此種方法效果好，本文4例患者有2例拔除擴(kuò)張子后順利堵管拔管，而另2例拔除擴(kuò)張后，經(jīng)氣管鏡下擴(kuò)張半年拔除氣管套管[6]。

3.7 甲狀軟骨氣管吻合術(shù) 此種方法適用于聲門下狹窄范圍不超過2 cm的患者。范圍過大不能使用本方法，因?yàn)闅夤艿挠坞x程度是一定的。此種方法手術(shù)后再次形成狹窄的可能性小，但是適用范圍要嚴(yán)格的篩選[7]。

總之，以上的外科手術(shù)治療方法治療喉狹窄各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床上應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的檢查了解患者狹窄的部位、范圍，選用適當(dāng)?shù)姆椒ɑ驇追N方法交替使用。這樣喉狹窄會(huì)得到很好的治療。本組36例患者只有2例患者未拔管，6例患者未來復(fù)診，其余28例患者均得到治愈。

[1]Nakamurav Allaouckiche.Bilatera penumothorax Caused by dilatation of largngeal gtenosis[J]. B Ann Fr Reanim，2006，25(1)：68-69.

[2]Gluecker T. 2D and 3D CT Lmaging correlated to rlgid endoscopy in complex laryngeal tracheal stenoses[J].Eur radiol， 2007，17(1):50-54.

[3]Jovic R B. Therapeutic approach and resnltsin the treatment of subglottic tracheal stenosis[J].Med preg，2006，53(7-8):349-353.

[4]Rodel R， Rodeawaldt J，Hommerich C P. Inner surface cmaging of largngeal and tracheal stenosis by spiral-Ctrole of a new diagnostic[J].pracedure laryngorhino otolagic，2006，85(10):584-590.

[5]Trglia J. Mauageneut of subgloffic steaosis in infanay and child hood[J].Eur Arch otorhinolaryngol， 2006，263(7):382-385.

[6]Diaz Em Jr. laccourregel ect laryngeal stenosis after suparcricoid partial laryngectomy[J]. Am otolrhinol laryngol， 2006，115(11):1077-1081.

[7]Maochiarini P. Partial cricoidectomy with pricmary thy rotracheal anastomasis far postintubation subglottce stenosis Thorac[J].Cardiovascsurg，2007，127(1):68-76.