輸尿管鏡下碎石操作與并發(fā)癥的防治體會(huì)

李衛(wèi)華 唐玲

近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科的輸尿管鏡使用范圍也日趨廣泛，由于輸尿管鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、相對(duì)安全恢復(fù)快、可以直接到達(dá)患處進(jìn)行觀察和治療等特點(diǎn)，因此，它不僅常用于上尿路疾病的診斷，而且對(duì)輸尿管結(jié)石、狹窄、腫瘤等病痛的治療，起到十分有效的作用。所以掌握好手術(shù)操作的技巧，提高對(duì)輸尿管鏡手術(shù)所發(fā)生的輸尿管穿孔、術(shù)中結(jié)石移位、術(shù)后感染等并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，采用正確的預(yù)防措施，能減少輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組輸尿管結(jié)石患者185例，男100例，女85例，年齡1～70歲，術(shù)前均行泌尿系CT、腹部平片，B超，靜脈腎盂造影確診為輸尿管結(jié)石。其中，右側(cè)輸尿管結(jié)石87例，左側(cè)66例，雙側(cè)32例。結(jié)石位于輸尿管上段54例，位于中段69例，位于下段62例。伴有輕度腎積水64例，伴中度、重度腎積水46例。均行輸尿管鏡下碎石手術(shù)，發(fā)生并發(fā)癥者11例。

1.2 手術(shù)方法 設(shè)備采用日本Olympus F8/9.8輸尿管硬鏡，小兒輸尿管硬鏡，瑞士EMS公司生產(chǎn)的第三代超聲/氣壓彈道碎石機(jī)，輸尿管鏡取石鉗，斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)4-F5輸尿管導(dǎo)管，F(xiàn)5-F6雙J管。患者取截石位，行持續(xù)硬膜外麻醉+腰麻或靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)尿道將輸尿管鏡在直視下置入膀胱，然后向患側(cè)輸尿管口置入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，再采用上挑直入法，旋轉(zhuǎn)法將輸尿管鏡置入輸尿管口，進(jìn)入輸尿管后行碎石或檢查的操作，術(shù)后均放置輸尿管雙J管，引流通暢。

2 結(jié)果

本組輸尿管上段結(jié)石單次碎石成功率為89%，輸尿管中、下段結(jié)石單次碎石成功率為100%，除3例因輸尿管梗阻使輸尿管鏡無(wú)法通過(guò)，改行開放手術(shù)外，其余微創(chuàng)手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間20～90 min。總并發(fā)癥發(fā)生率為6%(11/185)，其中，操作失敗4例，占2.1%，結(jié)石移位至腎盂2例，占1%，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管損傷出血2例，經(jīng)及時(shí)處理得以控制，術(shù)后發(fā)生發(fā)熱伴腎絞痛3例，給予抗炎、止血、對(duì)癥處理，5～7 d后痊愈出院，出院后15～30 d，在膀胱鏡下均順利取出雙J管。

3 討論

輸尿管鏡技術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小，出血少，相對(duì)安全恢復(fù)快等特點(diǎn)，但由于輸尿管本身行程長(zhǎng)、管腔細(xì)小、又存在3個(gè)生理性狹窄，易給輸尿管鏡操作造成一定困難，故輸尿管鏡手術(shù)需要視野清晰和操作精細(xì)，否則，操作者經(jīng)驗(yàn)不足，動(dòng)作粗暴，也易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%[1]，常見(jiàn)有以下幾種。

3.1 術(shù)中結(jié)石移位 其主要原因是術(shù)中輸尿管灌注壓過(guò)高、結(jié)石表面光滑、氣壓彈道碎石探桿推動(dòng)和結(jié)石位置較高引起。為防止此情況發(fā)生，可將患者置于頭高腳低位，利用結(jié)石自身重力而向下回落。當(dāng)鏡體進(jìn)入輸尿管后，即刻減小灌注壓力，以保持視野清晰為限。當(dāng)碎石時(shí)，因結(jié)石粉末造成視野不清時(shí)，可耐心等待片刻，待腎盂尿液排出，視野清晰后再行碎石操作。碎石中氣壓彈道探桿宜從側(cè)面輕貼結(jié)石后再行碎石，先將結(jié)石震酥、松動(dòng)，因結(jié)石正上方無(wú)著力點(diǎn)，從結(jié)石的正中點(diǎn)沖擊結(jié)石時(shí)易引起結(jié)石移位。若結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張或向上移位的結(jié)石較多時(shí)，可用取石鉗將結(jié)石下拉后再碎石。也可用輸尿管導(dǎo)管越過(guò)結(jié)石，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注液，提高結(jié)石上方腎盂壓力，防止結(jié)石向上移位。

3.2 輸尿管損傷或穿孔 因輸尿管口狹窄，水腫及輸尿管腔內(nèi)操作的導(dǎo)管，取石鉗的鉗夾或使用的碎石探桿等引起，當(dāng)結(jié)石過(guò)大或結(jié)石嵌頓，碎石時(shí)間較長(zhǎng)、結(jié)石受擊打與輸尿管壁反復(fù)摩擦造成輸尿管黏膜損傷。有報(bào)道認(rèn)為輸尿管壁間段是最容易發(fā)生損傷的部位[2]。若術(shù)中輸尿管穿孔，可見(jiàn)穿孔處有脂肪和筋膜組織。為避免此情況發(fā)生，術(shù)者首先要熟悉輸尿管的正常解剖走行，明白下段輸尿管與輸尿管膀胱間段有一定角度進(jìn)入膀胱。當(dāng)鏡體進(jìn)入輸尿管口，動(dòng)作一定要輕柔，保持視野清晰。當(dāng)視野不清時(shí)，不可盲目進(jìn)鏡或進(jìn)行碎石、取石操作。所有操作均需在直視下進(jìn)行，若發(fā)生輸尿管穿孔者，應(yīng)立即成功留置輸尿管雙J管。據(jù)報(bào)道，它可治愈80%以上的病例[3]。因輸尿管雙J管可防止細(xì)小碎石嵌頓及血塊堵塞輸尿管，導(dǎo)致引流不暢引起感染與腎絞痛的發(fā)生。若穿孔較大置管困難時(shí)，應(yīng)立即改行開放手術(shù)探查修補(bǔ)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，各類手術(shù)與腔內(nèi)器械造成的輸尿管損傷發(fā)生率約0.5%～30%，腔內(nèi)操作占主要地位[4]。

3.3 輸尿管斷裂 與手術(shù)操作的粗暴及輸尿管鏡嵌頓于輸尿管內(nèi)及術(shù)者強(qiáng)行進(jìn)鏡和退鏡有關(guān)。操作中要利用導(dǎo)管或?qū)Ыz軟頭進(jìn)行探路，直視引導(dǎo)下進(jìn)鏡，退鏡后保留導(dǎo)絲，為再次進(jìn)鏡、置管提供方便。入鏡時(shí)有明顯狹窄感時(shí)不可強(qiáng)行通過(guò)，以免輸尿管緊裹在鏡體上而引起輸尿管斷裂。當(dāng)輸尿管痙攣、水腫，退鏡阻力大時(shí)，可向輸尿管內(nèi)注入2%利多卡因局麻藥或石蠟油，待嵌頓松解后緩慢退鏡。當(dāng)發(fā)生了輸尿管斷裂時(shí)，要立即終止手術(shù)不退鏡，以免加重?fù)p傷，同時(shí)改開放手術(shù)，可根據(jù)斷裂情況，行輸尿管斷端吻合術(shù)、輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)、輸尿管經(jīng)皮造瘺術(shù)、回腸代輸尿管術(shù)等。

3.4 手術(shù)操作失敗 主要是輸尿管開口畸形、狹窄、扭曲、痙攣、黏膜出血所致，輸尿管斑馬導(dǎo)絲無(wú)法插入，不可強(qiáng)行進(jìn)鏡，可改開放手術(shù)。

3.5 術(shù)后感染 表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱癥狀，可能與尿路梗阻、術(shù)中灌注壓過(guò)高、術(shù)前尿路感染未徹底控制有關(guān)。若術(shù)后感染處理不及時(shí)，也可導(dǎo)致敗血癥與感染性休克，從而危及患者生命。為預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)中必須留置輸尿管雙J管，以解除尿路梗阻，保持尿液引流通暢。術(shù)后要及時(shí)做尿培養(yǎng)和藥敏，并補(bǔ)充血容量，合理運(yùn)用抗生素，使患者盡快渡過(guò)危險(xiǎn)期。

3.6 術(shù)后血尿 多因操作時(shí)，輸尿管黏膜受損引起，一般無(wú)需作特殊處理。若出血略多，有血凝塊形成，患者只需多飲水，治療上給予止血、補(bǔ)液治療，出血多可自行停止。若出血不止，可再次使用輸尿管鏡，采取鏡下電凝止血。

3.7 術(shù)后腎絞痛 可能與術(shù)后輸尿管水腫、痙攣、結(jié)石殘留、雙J管脫位、引流不暢有關(guān)，為預(yù)防此種情況發(fā)生，術(shù)中雙J管放置一定要到位。一但發(fā)生腎絞痛，除解痙、止痛外，可行泌尿系影像學(xué)檢查，進(jìn)一步確定雙J管位置，必要時(shí)重新置管。

行輸尿管鏡手術(shù)操作時(shí)，除熟悉輸尿管的解剖走行，熟練輸尿管鏡的操作技巧外，一定要心平氣和，耐心不急燥，動(dòng)作輕柔不粗暴，在直視下進(jìn)行操作。視野不清時(shí)，不可盲目操作。發(fā)生損傷時(shí)，要及時(shí)采取有效措施，便能減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高手術(shù)成功率。

[1]黃小佳，文博，丘捷文，等.輸尿管鏡術(shù)中困難和并發(fā)癥的原因與對(duì)策[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24(7)：538-545.

[2]郝麗娜，馬鴻鈞，趙輝，等.輸尿管鏡醫(yī)源性損傷的防治[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，7(8)：54.

[3]姜少軍，謝克基.逆行輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥(附2316例報(bào)告)[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2011，31(2)：143-146.

[4]梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:869.