內科急腹癥誤診誤治25例臨床分析

程剛 田平 王照紅 劉權 李敏杰 易先華

急腹癥是一種以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病，是由于腹腔內、盆腔和腹膜后組織和臟器發生急劇的病理變化，從而產生以腹部的癥狀和體征為主，同時伴有全身反應的臨床表現，最常見的是急性腹痛。

現將筆者所在醫院2002年6月-2012年4月住院治療的25例患者的臨床資料進行回顧性分析，了解其發病原因，為臨床對急腹癥的診斷和鑒別診斷提供有益的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年6月-2012年4月筆者所在醫院診治的25例患者為研究對象，其中男18例，女7例，年齡12～70歲。急性上腹痛19例(其中劍突下疼痛8例，右側上腹部疼痛9例，左側上腹部疼痛2例)，右下腹痛2例，左下腹疼痛4例，伴惡心、嘔吐19例，腹部壓痛者10例，血壓下降2例。心絞痛及心肌梗死14例，帶狀皰疹2例，肺炎、胸膜炎3例，糖尿病酮癥酸中毒1例，癲癇1例，白血病1例，過敏性紫癜1例，風濕熱1例，鉛中毒1例。誤診情況：被誤診為胃十二指腸潰瘍6例，腸痙攣4例，急性結石性膽囊炎11例，急性闌尾炎2例，急性胰腺炎2例。

1.2 方法 回顧性分析25例內科急腹癥誤診誤治患者的臨床資料。

2 結果

治愈18例，好轉6例，死亡1例。

3 討論

3.1 誤診原因 (1)臨床癥狀不典型，常缺乏原發病的臨床表現，僅表現為急腹癥的各種癥狀，具有較強的迷惑性。(2)詢問病史及查體不仔細，對患者的臨床表現分析不夠透徹。(3)分科過細，醫師由于本身的專業限制，在鑒別診斷上思路狹窄，以局部癥狀先入為主，被腹部癥狀所迷惑，因而，只注重消化系統檢查，忽略了全身各系統的檢查。(4)輔助檢查不合理或者不全面。(5)不合理使用鎮痛劑。

3.2 發病機理 (1)心絞痛、心肌梗死：迷走神經的傳入纖維幾乎都位于心臟下壁表面，某些心絞痛、心肌梗死(尤其是下壁和右室梗死)和急性心包炎患者，當心肌缺血、缺氧時刺激迷走神經反射性對胃腸道作用，疼痛往往不在心前區，而首先表現為上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，易被誤診為急腹癥。極易與急性膽囊炎、胃炎或消化性潰瘍相混淆，臨床上有2.7%～17.6%的急性下壁心肌梗死患者表現為突發性上腹部疼痛伴惡心、嘔吐[1]，筆者所在醫院1例患者以右上腹部疼痛1 d入院，門診B超提示膽囊多發結石伴膽囊炎，考慮為膽囊結石并膽囊炎，入院后ECG提示廣泛下壁心肌梗死，治療無效死亡。(2)腹型癲癇：腹型癲癇是間腦癲癇的一種類型，分為周期性嘔吐及周期性腹痛兩個亞型，國內報道約占癲癇的1.1%，是一種少見類型，兒童期發病最多。其可能的病因以高熱驚厥為首位，其次為出生時窒息、產傷。本病的發病機制目前尚不清楚，多數學者認為病灶多位于皮質下自主神經系統中樞-下丘腦部，多屬于皮質自主神經功能障礙發作而出現異常放電所致。(3)肺炎及胸膜炎：大葉性肺炎(特別是下葉)、膈胸膜炎引起的疼痛可沿肋間神經放射至腹部、右側，易被誤診為膽囊炎，左側放射痛易被誤診為胰腺炎。(4)帶狀皰疹：帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的，以沿單側周圍神經分布的簇集性小水皰為特征，常伴有明顯的神經痛。最常見為胸腹或腰部帶狀皰疹，約占整個病變的70%，臨床上對于上腹部無皰疹性帶狀皰疹更易誤診。(5)血液病：多種血液病可以引起腹痛癥狀，常見的有白血病、過敏性紫癜、血卟啉病、真性紅細胞增多癥等。①白血病本身可導致腸道出血、腹瀉、黏膜炎和腸梗阻等。腹痛可因白血病浸潤、炎癥、腸梗阻及肝脾包膜脹痛等引起[2]。約2/3患者可出現以腹部陣發性絞痛或持續性鈍痛為主，同時可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴重者為血水樣大便，因消化道黏膜及腹膜臟層毛細血管受累，而產生一系列消化道癥狀及體征，表現為惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、便血等，其中腹痛最為常見，常為陣發性絞痛，多位于臍周、下腹或全腹，發作可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進而誤診為外科急腹癥。②血卟啉病又稱血紫質病，系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關的酶缺乏導致卟啉產生和排泄異常所引起的代謝性疾病。血卟啉病臨床表現為三大主癥：腹痛、精神神經癥狀、皮損。腹痛見于長期接觸鉛粉塵或煙塵者，偶爾亦見由誤服大量鉛化合物者。③腹型過敏性紫癜為胃腸道過敏引起腸黏膜、腸系膜或腹膜廣泛出血所致，常為陣發性絞痛，位置不固定，且常伴惡心、嘔吐、腹瀉或血便，申志強報道24例兒童過敏性紫癜，誤診率高達92%[3]。(6)脊柱病變：脊柱下胸段的某些病變常常首先只累及神經根，在很長時間內僅表現為腹部根性放射痛，而沒有脊髓受壓癥狀。(7)糖尿病：本病合并酮癥酸中毒時，可伴有明顯腹痛、惡心嘔吐或出現輕度肌緊張和壓痛。國內報道約5.4%～6.7%，國外報道22%左右[4]，主要形成機理有血容量不足、電解質紊亂致急性胃擴張和麻痹性腸梗阻[5]。(8)尿毒癥：部分患者可伴有腹痛，并有壓痛、反跳痛和肌緊張，其機制不明，可能是代謝廢物經腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性腎病史，尿常規異常，血BUN及Cr明顯增高。必要時可行腹腔穿刺，發現腹水清澈，常規及細菌學檢查陰性。(9)鉛中毒：有急性與慢性之分。但無論急性、慢性，陣發性腹絞痛則為其特征。其發作突然，多在臍周部。常伴腹脹、便秘及食欲不振等。檢查時腹部體征不明顯，無固定壓痛點，腸鳴音多減弱。

3.3 防止誤診誤治對策 (1)加強業務學習，拓寬視野，開闊思路。(2)詳細的病史收集，腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中極為重要，尤其是有無黃疸、寒戰、高熱、休克，詳細詢問病史，查體要細致，病史的整理要建立整體觀念，全面分析病情。(3)提高對非腹部內科急腹癥的認識和警惕性，尤其是老年人和兒童，老年人常并發癥多，癥狀復雜，臨床表現往往不典型，被其他疾病所掩蓋，病情發展快，機體狀況和反應能力均差[6]，患兒病史訴說不清，檢查欠合作，常易漏診。(4)上腹部疼痛的患者常規行心電圖檢查，對于伴惡心、嘔吐、心慌、胸悶、出汗的患者，應行ECG及心肌酶檢查，不能簡單的診斷為急腹癥。(5)常規的輔助檢查，如三大常規、肝腎功能、胸片、心電圖、B超對于常見疾病的篩查非常重要，不能隨意省略；及時請相關科室會診，通力合作，減少漏診可能性。

急腹癥按學科可以分為內外科兩大系統：外科的急腹癥常見為闌尾炎、胃腸穿孔、膽石癥、胰腺炎等。內科急腹癥涵蓋了消化、循環、呼吸、血液、神經精神等各系統疾病，按部位常可分為：(1)腹部內科急腹癥：急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結炎、急性病毒性肝炎、原發性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病、尿毒癥等。(2)非腹部內科急腹癥：常見有急性肺炎、急性胸膜炎、心絞痛、心肌梗死、肺動脈栓塞、電解質紊亂(低血鈉癥、高鈣血癥、低血鉀癥)、敗血病、癲癇、鉛中毒、流行性出血熱等。(3)脊髓病變：脊柱增生性骨關節炎、脊柱結核、腫瘤、損傷，脊神經受壓迫或刺激。

對于外科醫師來說，面對急腹癥患者，首先要解決和回答的關鍵問題是患者的診斷是什么，是否需要急診手術探查，急腹癥具有變化多、發展快的特點，一旦延誤診斷，會造成嚴重后果，甚至引起死亡；慢性腹痛可由多種原因引起，有時診斷頗為困難，臨床上有不少疾患是由于腹外病灶牽涉痛所致的腹痛表現，這種情況最容易發生定位錯誤，務必高度警惕，做好鑒別診斷。

內科急腹癥發病原因復雜，涵蓋了多個學科疾病，原發部位常常隱藏較深，較難在第一時間找出病因，所以極易發生誤診誤治，誤診率明顯高于外科急腹癥[7]，甚至誤行剖腹探查術，所以，對于外科醫師來說，對急腹癥的內外科性質及原發部位的鑒別顯得尤其重要，特別是非腹部疾患所致急腹癥的鑒別診斷，更應該引起重視。對診斷暫時難以確定者，應住院觀察、處理，在觀察治療過程中，禁用強烈鎮痛劑，以免掩蓋病情進展，待癥狀、體征由不典型轉為典型時，能得到及時診斷，以免漏診和誤診。

[1]徐典雙，陳克家.急腹癥誤診為急性闌尾炎17例臨床分析[J].實用醫學雜志，2005，21(12)：1358-1359.

[2]李精明，陳焯文，葉海燕.急性白血病少見的首發臨床表現25例分析[J].中國醫師進修雜志，2006，29(5):24.

[3]申志強.以腹痛為首發癥狀的兒童過敏性紫癜24例[J].新醫學，2004，35(10)：622.

[4]李鳳華.以腹痛為首發癥狀的糖尿病酮癥酸中毒8例分析[J].中國醫藥導報，2009，4(9):116.

[5]周利平，凌鵬.6例以急性腹痛起病的DKA的誤診分析[J].醫學臨床研究，2007，24(3)：452-453.

[6]尹修才，李成新.老年急腹癥32例誤診原因分析[J].臨床與實驗醫學雜志，2006，5(1)：31.

[7]肖惠.急腹癥臨床誤診92例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8(10)：2370.