病毒性腦炎54例臨床和腦電圖分析

陳彥軍 孫美珍*

（山西醫科大學第一醫院神經內科，山西 太原 030001）

腦炎是神經內科常見的疾病，是指病原體侵襲腦實質所引起的變質性炎性反應。以病毒性腦炎為常見，常表現為發熱、頭痛、抽搐、精神癥狀、意識障礙和腦膜刺激征等，可致中樞神經系統局灶性或彌漫性的損害。據流行病學研究估計病毒性腦炎的年發病率為3.5/10萬~7.4/10萬[1]，且其預后不佳，病死率高，常留有嚴重后遺癥。在我國以腸道病毒為第一位病原[2,3]，國外則以單純皰疹病毒多見[4]。因其臨床癥狀不典型，常需借助多種輔助檢查，主要包括腦脊液檢查、病毒學檢查、腦電圖、核磁共振或CT檢查。現將2009年1月至2010年12月期間在我院診治的資料較完善的54例病毒性腦炎患者的臨床資料作回顧性分析，以期加深對其臨床表現的認識和探討腦電圖等輔助檢查在本病中的診斷價值及預后評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，男性35例，女性19例，男女比例1.84∶1，年齡15~65歲，其中15~25歲19例（35.2%），26~35歲13例（24.1%），36~45歲10例（18.5%），46~55歲7例（13.0%），55~65歲5例（9.2%）；夏季13例，秋季10例，冬季15例，春季16例。

1.2 臨床表現

①起病形式：以急性或亞急性起病，急性起病（1周內達高峰）47 例（87.04%），亞急性起病（1周~1個月達高峰）7例（12.96%）；②前驅癥狀：有前驅癥狀的35例（64.81%），其中上呼吸道感染28例（51.85%），腹痛、腹瀉3例（5.55%），口唇皰疹及帶狀皰疹4例（7.41%），無前驅癥狀者19例（35.19%）。③首發癥狀：不同程度的發熱（37.5~40℃）36例（66.67%），頭痛27例（50.00%），精神癥狀9例（16.67%），抽搐6例（11.11%）。其中大部分患者首發癥狀為二種或多種癥狀同時出現。④主要癥狀和體征：發熱45例（83.33%）；頭疼、頭暈或嘔吐36例（66.67%）；精神和行為異常22例（40.74%）；意識障礙25例（46.23%）；癲癇發作17例（31.48%）；不同程度神經功能受損（包括偏癱、失語等）11例（20.37%），肌張力增高、腱反射亢進16例（29.63），腦膜刺激征陽性15例（27.78%） 病理征陽性19例（35.19%）。

1.3 腦電圖檢查

本組病例在住院期間均進行了至少兩次腦電圖檢查，即入院時和出院時各有1份腦電圖資料，除了7例癥狀體征輕，首查腦電圖正常的患者，治愈出院時未復查腦電圖。腦電圖異常47例（87.04%），正常7例（12.96%）。其中輕度異常18例，中度異常24例，重度異常5例。輕度異常主要表現為α節律不規則、不穩定，調節、調幅不佳，頻率減慢至8Hz；4~7Hz的θ波短程發放、活動增加；偶有δ活動。中度異常表現為：基本節律明顯減慢，α節律明顯減少被4~7Hz的θ波節律取代；出現散在3Hz左右中等波幅的δ波或δ活動；左右明顯不對稱；散在或少量節律性癲癇樣放電。重度異常表現為：背景以δ波為主，并呈彌漫性分布，可有少量散在θ活動；部分患者有陣發節律的癲癇樣發放（棘波、尖波、棘尖-慢復合波）。經過10天~2個月的治療和觀察，和隨著臨床癥狀的消失、病情的好轉，復查腦電圖2~4次，其結果如下：18例輕度異常全部轉為正常；24例中度異常中6例轉為輕度，18例轉為正常；5例重度異常中3例轉為中度，2例仍為重度。

1.4 腦脊液檢查

49例（90.74%）患者在發病一周內均進行了腰椎穿刺術測壓后留取腦脊液作常規和生化檢查，結果如下：腦脊液異常患者31例（63.27%）主要表現為壓力增高、白細胞數增多（以淋巴細胞或單核細胞為主）、紅細胞數增高，蛋白質含量增高，糖和氯化物正常。其中顱內壓增高＞1.96kPa（200mmH2O）18例（58.06%），其中200~300mmH2O 12例，＞300mmH2O 6例；白細胞數增多19例（62.96%）；蛋白質含量增高15例（48.15%），均值為（0.72±0.23）g/L。

1.5 影像學檢查

1.5.1 本組患者均有頭顱CT資料，且行頭顱CT的時間均為入院當天，CT下發現異常患者僅4例（7.41%）表現為 額葉，顳葉，枕葉的片狀低密度影。

1.5.2 54例中行頭顱MRI檢查43例（79.63%），異常28例（51.85%），病變多累及顳葉內側和額葉，島葉也有受累，多表現為T1低信號，T2高信號。其中顳葉異常18例（64.29%），海馬15例（53.57%），島葉12例（42.86%），額葉13例（46.43%），頂葉5例（17.86%），枕葉2例（7.14%），尾狀核、殼核2例（7.14%），丘腦2例（7.14%），腦干1例（3.57%）。

2 結 果

本組病毒性腦炎的發病以青壯年多見，無性別差異，常以急性起病，病前多有前驅感染史；發熱、抽搐、精神和行為異常、意識障礙等腦實質受損癥狀為病毒性腦炎的常見癥狀；腰穿腦脊液異常（62.96%）常表現為顱內壓，白細胞數，和蛋白輕到中度曾高；頭顱核磁共振異常（51.85%），常見病變部位是顳葉、海馬、島葉，額葉；腦電圖異常率高（87.04%），有較高的診斷價值，且與病情呈平行關系，也是評價預后的重要指標。

3 討 論

病毒性腦炎的確診需病毒學的檢查，病毒分離陽性為病原診斷的金標準，雖特異性高，但病毒分離成功率低，耗時長，實驗室條件要求高，所以不利于臨床的普遍應用[5]。應用聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）技術直接檢測病毒 DNA、RNA，具有高度的敏感性和特異性，可利用腦脊液中病原體的微量DNA早期快速的確診，并有學者認為可以取代病毒分離來作為金標準[6]，但由于其高度的敏感性，即使很微量的病原DNA也可導致假陽性結果，標本易污染。因此，目前病毒性腦炎的診斷還是依賴于臨床表現、腰穿結果、腦電圖監測和核磁共振表現。

腦電圖主要是評價腦功能損傷的程度，對少數情況如單純皰疹病毒腦炎具有高度診斷提示意義，由于缺乏病源學診斷依據，多數只是臨床診斷[7]。在病毒性腦炎急性期腦電圖檢查異常率很高，本組腦炎的異常率為87.04%，與國內研究報道[8-10]的病毒性腦炎EEG的異常率78%~100%相符。主要表現為彌漫性高波幅慢波，節律或非節律性δ波。當大腦白質受累時慢波活動更為明顯，常出現高波幅無節律的多形性δ波，此時常伴意識障礙，說明腦組織損傷嚴重。可見腦電圖異常程度與大腦功能損害程度正相關。本組54例中，首查腦電圖異常47例，經過治療后，隨著癥狀的消失和病情的好轉，出院時復查腦電圖仍有11例異常，其中5例留有嚴重后遺癥。這說明腦電圖改善比臨床癥狀恢復要晚，往往在臨床癥狀消失后，腦電圖異常仍存在，可能與感染晚期腦內神經元外的其他細胞仍存在氧化損傷有關[11]。這說明病毒侵犯中樞神經系統的嚴重性和長期性，更進一步說明腦電圖的確是監測腦的功能變化及病理變化最敏感的指標，同時也是評價預后的重要指標。

目前普遍認為核磁共振優于CT，能比CT更早發現腦內的炎性病灶，以及更準確的顯示病灶的數量、范圍等方面。本組行核磁檢查的43例中有28例異常，異常率51.85%的研究結果較李效蘭報道的72.73%偏低[12]。頭顱核磁反映腦的形態改變結合腦電圖反映腦的功能改變，對病毒性腦炎的診斷和評價預后也有重要意義。最近有研究報道[13]彌散加權成像在病毒性腦炎的診斷上比常規 MRI 能更敏感的發現病灶，特別是可以早期發現病變。有學者認為，利用表觀彌散系數（apparent diffusion coef fi cient，ADC）值監測，可以區分炎癥的不同時期，對指導診斷和治療有一定幫助[14]。

腰椎穿刺術測得顱內壓力和腦脊液常規及生化檢查也是作為病毒性腦炎的主要檢測手段被廣大神經內科醫師所使用，本組病例的腰穿腦脊液異常率62.96%，表現為顱內壓、白細胞數和蛋白的輕到中度曾高，這與文獻報道的45.5%異常率偏高[15]。

總之病毒性腦炎的診斷主要是結合臨床特點同時做腦電圖檢查，影像學及腰穿的檢查來進行的，但腰穿是有創檢查，并受到各種因素的限制，而腦電圖，核磁共振易被接受，尤其是腦電圖經濟而且反應腦功能的損害程度，其敏感性和異常率極高，其優勢顯而易見。因此腦電圖檢查應在病毒性腦炎的診斷與預后應用中受到重視。

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