過期妊娠的診斷和治療

李 楊

（白城市洮北區婦幼保健院，吉林 白城 137000）

凡平時月經周期規則，妊娠達到或超過42周，稱為過期妊娠。其發生率約占妊娠總數的5%～12%。過期妊娠的胎兒圍生病率和病死率增高，并隨妊娠延長而加劇，妊娠43周時圍生兒病死率為正常3倍。44周時為正常5倍。初產婦過期妊娠胎兒較經產婦者危險性增加。值得指出的是，過期妊娠是影響圍生兒發育與生存的病理妊娠。然而預防其發生并不困難，只要加強健康教育使孕婦及家屬認識過期妊娠的危害性，定期行產前檢查，適時結束分娩，不要等到過期妊娠時再處理，即可降低其發生率。隨著圍生醫學的發展，過期妊娠對母嬰的不良影響已被重視。

1 發生原因、病理改變和危害

1.1 發生原因

過期妊娠的原因目前尚未明確，一般下列情況易致過期妊娠：母體高齡初產、暫時閉經等，胎兒無腦兒畸形使宮頸缺乏足夠壓迫，胎兒腎上腺素分泌不足致分娩動因不足等，另外維生素E過多或環境因素等也可能造成過期妊娠。

1.2 病理改變

過期妊娠的胎盤可能有老化現象，出現胎盤表面梗死及鈣化，切片上見絨毛間隙血流量減少，合體細胞結節增多，絨毛緊密融合壞死纖維素樣變化等。足月妊娠時羊水量約800mL，此后隨妊娠的推延而逐漸減少。若胎盤功能無障礙，胎兒體質量繼續增加，導致巨大兒，部分胎兒表現為過熟兒綜合征。

1.3 危害

過期妊娠對胎兒的影響主要有：①胎盤功能減退型。胎盤老化，胎盤循環中氧供應不足，造成胎兒宮內缺氧而產生宮內窒息、死亡，約有20%～40%的過期兒呈小老頭，娩出后生活能力弱，病死率較正常兒高；②胎兒畸形胎盤功能正常型。多出生巨大兒，常出現難產、新生兒顱內出血、鎖骨骨折機會上升，對母體除產道損傷外常引起宮縮乏力而致滯產或產后出血，有時可并發妊娠高血壓綜合征。過期妊娠圍生兒死亡為足月分娩的3倍，其中35%為死胎，45%為死產，20%為新生兒死亡。

2 診 斷

以妊娠滿42周診斷為過期妊娠的前提是婦女末次月經日期后2周出現排卵，但是健康婦女月經周期存在明顯差異，排卵日期往往較預期提早或推遲。羊水量減少，胎糞污染，羊水內脂肪細胞計數大于50%，胎心監護出現宮內窘迫征，胎盤功能減退。過期妊娠的診斷不能僅僅依靠末次月經，還需根據病史、查體、B超掃描等，進行預產期核實后綜合診斷。過期妊娠診斷的診斷要點為：

2.1 核實預產期

若月經周期正常，預產期誤差小者，過期妊娠診斷一般無困難。若平時月經周期紊亂者，可根據受孕月的基礎體溫或受孕日期推算此為最準確的計數法，也可根據早孕反應開始進行估計，早孕＜12孕周時查得的子宮大小常可較準確反應孕周。孕晚期，計算孕周已超過42孕周，查體孕婦體質量未增加，反而減輕，胎頭入盆、宮頸成熟、羊水量少，子宮符合足月妊娠大小，也可考慮過期妊娠。

2.2 陰道涂片

檢查陰道細胞形態，過期妊娠以表層細胞為主，中層細胞次之，若出現底層細胞，則提示胎盤功能不全，應及時終止妊娠。

2.3 B超檢查

孕早期B超測量胎盤大小及孕14～20周時，測量胎頭雙頂徑可估計孕周。另外，過期妊娠診斷時也應檢查胎兒胎盤功能，以及時診斷出病理性過期妊娠（胎盤功能不全），作出正確處理。

常用胎兒胎盤功能檢查方法有：胎動計數，l2h內胎動累計數＜10次，或逐日下降超過50%而不能恢復，或突然下降超過50%者，提示胎兒有缺氧；尿雌三醇測定，尿中E3正常值為＞12mg以上，若在正常范圍以下或急劇下降，則考慮胎兒胎盤功能不全；尿雌三醇與肌酐比值測定示＜15等；胎心監護儀檢測，無負荷試驗有反應者，示胎兒無缺氧，1周內將不發生因胎兒胎盤功能減退所致的胎兒死亡，無負荷試驗無反應者，行宮縮負荷試驗出現胎心率遲發減速者示胎兒缺氧。

3 治 療

3.1 加強孕期宣教的監護

宣傳過期妊娠的害處，必須清除妊娠時間越長對胎兒越好的錯誤認識。妊娠已超過41周者，應加強監護，囑孕婦多采取左側臥位進行胎動計數，凡胎動＜3次/h或自覺胎動明顯增加或減少者，應及時住院檢查。

3.2 終止妊娠

由于過期妊娠會使圍生兒病死率明顯增加，因而主張在一定時間內終止妊娠。其適應證為：①孕期確切，已達42周常規終止妊娠。②高危妊娠應考慮終止妊娠，最遲不超過40孕周。③孕滿38～40周，監護指標示胎兒缺氧等情況，胎動明顯減少，應終止妊娠。

關于終止妊娠的時機：一定時間內終止妊娠，但應在何時進行，觀點不一。有在41+3周開始引產，目的在于使胎兒在≤42周時即娩出。亦有在42孕周屆滿，開始引產，1～2d結束。但一般主張不使孕周超過43周，發現胎動減少，羊水減少，或無負荷試驗異常應隨時終止妊娠。

關于終止妊娠的方式需參考胎兒胎盤功能及宮頸成熟度情況，宮頸成熟度估計常用宮頸Bishop評分，即根據宮頸位置容受、質地、宮口開大情況與先露高低情況作出評分，若得分大于7分，則引產成功率高。若檢查胎兒胎盤功能正常，宮頸條件成熟者，可以引產，開始可從簡單無害的方法（如蓖麻油及灌腸），漸至較復雜反作用較強烈的方法如催產素小劑量靜滴，過期已時日較多，可直接破膜或靜脈滴注催產素以盡早結束分娩。在引產過程中，如不順利或有胎心音改變，隨時改行剖宮產。

過期妊娠剖宮產的指征為：①胎盤功能減退、宮頸未成熟或引產失敗或產程進展異常者。②母體合并內外科疾患或并發妊娠高血壓綜合征或為臀位、巨大兒、母體骨盆狹窄致頭盆不稱者。③合并胎兒宮內窘迫，自覺胎動明顯減少，羊水量顯示＜lcm，胎膜破后見羊水污染，胎監有胎心變化等。④人工破膜引產失敗或感染。胎膜自破感染等。⑤高齡初產婦。

過期妊娠在分娩過程中應注意產程監護，防止宮縮乏力、滯產、產后出血的并發癥發生，分娩時盡量縮短第二產程，避免產傷，預防新生兒窒息產生。

總之，過期妊娠的處理，預產期一定要核實準確，在42孕周前引產需慎重，42孕周后處理要積極，在動態監護中抓住異常征兆，分別分析處理，加強圍生期母兒監護，盡量減少母兒損害，保障母嬰健康。