過期妊娠的診斷和治療

李 楊

（白城市洮北區(qū)婦幼保健院，吉林 白城 137000）

凡平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過42周，稱為過期妊娠。其發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的5%～12%。過期妊娠的胎兒圍生病率和病死率增高，并隨妊娠延長而加劇，妊娠43周時(shí)圍生兒病死率為正常3倍。44周時(shí)為正常5倍。初產(chǎn)婦過期妊娠胎兒較經(jīng)產(chǎn)婦者危險(xiǎn)性增加。值得指出的是，過期妊娠是影響圍生兒發(fā)育與生存的病理妊娠。然而預(yù)防其發(fā)生并不困難，只要加強(qiáng)健康教育使孕婦及家屬認(rèn)識(shí)過期妊娠的危害性，定期行產(chǎn)前檢查，適時(shí)結(jié)束分娩，不要等到過期妊娠時(shí)再處理，即可降低其發(fā)生率。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，過期妊娠對(duì)母嬰的不良影響已被重視。

1 發(fā)生原因、病理改變和危害

1.1 發(fā)生原因

過期妊娠的原因目前尚未明確，一般下列情況易致過期妊娠：母體高齡初產(chǎn)、暫時(shí)閉經(jīng)等，胎兒無腦兒畸形使宮頸缺乏足夠壓迫，胎兒腎上腺素分泌不足致分娩動(dòng)因不足等，另外維生素E過多或環(huán)境因素等也可能造成過期妊娠。

1.2 病理改變

過期妊娠的胎盤可能有老化現(xiàn)象，出現(xiàn)胎盤表面梗死及鈣化，切片上見絨毛間隙血流量減少，合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增多，絨毛緊密融合壞死纖維素樣變化等。足月妊娠時(shí)羊水量約800mL，此后隨妊娠的推延而逐漸減少。若胎盤功能無障礙，胎兒體質(zhì)量繼續(xù)增加，導(dǎo)致巨大兒，部分胎兒表現(xiàn)為過熟兒綜合征。

1.3 危害

過期妊娠對(duì)胎兒的影響主要有：①胎盤功能減退型。胎盤老化，胎盤循環(huán)中氧供應(yīng)不足，造成胎兒宮內(nèi)缺氧而產(chǎn)生宮內(nèi)窒息、死亡，約有20%～40%的過期兒呈小老頭，娩出后生活能力弱，病死率較正常兒高；②胎兒畸形胎盤功能正常型。多出生巨大兒，常出現(xiàn)難產(chǎn)、新生兒顱內(nèi)出血、鎖骨骨折機(jī)會(huì)上升，對(duì)母體除產(chǎn)道損傷外常引起宮縮乏力而致滯產(chǎn)或產(chǎn)后出血，有時(shí)可并發(fā)妊娠高血壓綜合征。過期妊娠圍生兒死亡為足月分娩的3倍，其中35%為死胎，45%為死產(chǎn)，20%為新生兒死亡。

2 診 斷

以妊娠滿42周診斷為過期妊娠的前提是婦女末次月經(jīng)日期后2周出現(xiàn)排卵，但是健康婦女月經(jīng)周期存在明顯差異，排卵日期往往較預(yù)期提早或推遲。羊水量減少，胎糞污染，羊水內(nèi)脂肪細(xì)胞計(jì)數(shù)大于50%，胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫征，胎盤功能減退。過期妊娠的診斷不能僅僅依靠末次月經(jīng)，還需根據(jù)病史、查體、B超掃描等，進(jìn)行預(yù)產(chǎn)期核實(shí)后綜合診斷。過期妊娠診斷的診斷要點(diǎn)為：

2.1 核實(shí)預(yù)產(chǎn)期

若月經(jīng)周期正常，預(yù)產(chǎn)期誤差小者，過期妊娠診斷一般無困難。若平時(shí)月經(jīng)周期紊亂者，可根據(jù)受孕月的基礎(chǔ)體溫或受孕日期推算此為最準(zhǔn)確的計(jì)數(shù)法，也可根據(jù)早孕反應(yīng)開始進(jìn)行估計(jì)，早孕＜12孕周時(shí)查得的子宮大小常可較準(zhǔn)確反應(yīng)孕周。孕晚期，計(jì)算孕周已超過42孕周，查體孕婦體質(zhì)量未增加，反而減輕，胎頭入盆、宮頸成熟、羊水量少，子宮符合足月妊娠大小，也可考慮過期妊娠。

2.2 陰道涂片

檢查陰道細(xì)胞形態(tài)，過期妊娠以表層細(xì)胞為主，中層細(xì)胞次之，若出現(xiàn)底層細(xì)胞，則提示胎盤功能不全，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

2.3 B超檢查

孕早期B超測量胎盤大小及孕14～20周時(shí)，測量胎頭雙頂徑可估計(jì)孕周。另外，過期妊娠診斷時(shí)也應(yīng)檢查胎兒胎盤功能，以及時(shí)診斷出病理性過期妊娠（胎盤功能不全），作出正確處理。

常用胎兒胎盤功能檢查方法有：胎動(dòng)計(jì)數(shù)，l2h內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)＜10次，或逐日下降超過50%而不能恢復(fù)，或突然下降超過50%者，提示胎兒有缺氧；尿雌三醇測定，尿中E3正常值為＞12mg以上，若在正常范圍以下或急劇下降，則考慮胎兒胎盤功能不全；尿雌三醇與肌酐比值測定示＜15等；胎心監(jiān)護(hù)儀檢測，無負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)者，示胎兒無缺氧，1周內(nèi)將不發(fā)生因胎兒胎盤功能減退所致的胎兒死亡，無負(fù)荷試驗(yàn)無反應(yīng)者，行宮縮負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)胎心率遲發(fā)減速者示胎兒缺氧。

3 治 療

3.1 加強(qiáng)孕期宣教的監(jiān)護(hù)

宣傳過期妊娠的害處，必須清除妊娠時(shí)間越長對(duì)胎兒越好的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。妊娠已超過41周者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，囑孕婦多采取左側(cè)臥位進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，凡胎動(dòng)＜3次/h或自覺胎動(dòng)明顯增加或減少者，應(yīng)及時(shí)住院檢查。

3.2 終止妊娠

由于過期妊娠會(huì)使圍生兒病死率明顯增加，因而主張?jiān)谝欢〞r(shí)間內(nèi)終止妊娠。其適應(yīng)證為：①孕期確切，已達(dá)42周常規(guī)終止妊娠。②高危妊娠應(yīng)考慮終止妊娠，最遲不超過40孕周。③孕滿38～40周，監(jiān)護(hù)指標(biāo)示胎兒缺氧等情況，胎動(dòng)明顯減少，應(yīng)終止妊娠。

關(guān)于終止妊娠的時(shí)機(jī)：一定時(shí)間內(nèi)終止妊娠，但應(yīng)在何時(shí)進(jìn)行，觀點(diǎn)不一。有在41+3周開始引產(chǎn)，目的在于使胎兒在≤42周時(shí)即娩出。亦有在42孕周屆滿，開始引產(chǎn)，1～2d結(jié)束。但一般主張不使孕周超過43周，發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少，羊水減少，或無負(fù)荷試驗(yàn)異常應(yīng)隨時(shí)終止妊娠。

關(guān)于終止妊娠的方式需參考胎兒胎盤功能及宮頸成熟度情況，宮頸成熟度估計(jì)常用宮頸Bishop評(píng)分，即根據(jù)宮頸位置容受、質(zhì)地、宮口開大情況與先露高低情況作出評(píng)分，若得分大于7分，則引產(chǎn)成功率高。若檢查胎兒胎盤功能正常，宮頸條件成熟者，可以引產(chǎn)，開始可從簡單無害的方法（如蓖麻油及灌腸），漸至較復(fù)雜反作用較強(qiáng)烈的方法如催產(chǎn)素小劑量靜滴，過期已時(shí)日較多，可直接破膜或靜脈滴注催產(chǎn)素以盡早結(jié)束分娩。在引產(chǎn)過程中，如不順利或有胎心音改變，隨時(shí)改行剖宮產(chǎn)。

過期妊娠剖宮產(chǎn)的指征為：①胎盤功能減退、宮頸未成熟或引產(chǎn)失敗或產(chǎn)程進(jìn)展異常者。②母體合并內(nèi)外科疾患或并發(fā)妊娠高血壓綜合征或?yàn)橥挝弧⒕薮髢骸⒛阁w骨盆狹窄致頭盆不稱者。③合并胎兒宮內(nèi)窘迫，自覺胎動(dòng)明顯減少，羊水量顯示＜lcm，胎膜破后見羊水污染，胎監(jiān)有胎心變化等。④人工破膜引產(chǎn)失敗或感染。胎膜自破感染等。⑤高齡初產(chǎn)婦。

過期妊娠在分娩過程中應(yīng)注意產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，防止宮縮乏力、滯產(chǎn)、產(chǎn)后出血的并發(fā)癥發(fā)生，分娩時(shí)盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)傷，預(yù)防新生兒窒息產(chǎn)生。

總之，過期妊娠的處理，預(yù)產(chǎn)期一定要核實(shí)準(zhǔn)確，在42孕周前引產(chǎn)需慎重，42孕周后處理要積極，在動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)中抓住異常征兆，分別分析處理，加強(qiáng)圍生期母兒監(jiān)護(hù)，盡量減少母兒損害，保障母嬰健康。