糖尿病患者的社區系統化管理探討

陸燕波

（上海市普陀區桃浦鎮社區衛生服務中心，上海 200331）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種以血糖升高及蛋白質、脂肪、碳水化合物代謝紊亂為特征的慢性終身性疾病，隨著我國居民生活水平的不斷提高以及飲食結構的改變，2型糖尿病發病率有逐年上升的趨勢，據統計上海2005年糖尿病發病率為10.17%，遠遠超過了1996年全國調查的3.21%的水平，11年間發病率翻了3倍多，到2025年這一數字將增加1倍[1]；另外，資料顯示我國目前有大約1億人血糖不正常，其中糖尿病前期（糖耐量受損）人群占了6千萬，從中每年有10%的人轉為糖尿病患者[2]。面對越來越多的糖尿病患者及如此眾多的高危人群（包括糖尿病前期人群），預防工作顯得日益重要，對社區2型糖尿病患者實施糖尿病綜合干預管理是糖尿病綜合治療的關鍵，也是預防和控制糖尿病并發癥的發生，提高生活質量的重要手段。

1 糖尿病社區系統化管理方法

1.1 信息化管理

1.1.1 建立社區糖尿病患者健康檔案

建立社區居民個人和家庭健康檔案，是開展社區衛生服務的基礎工作。運用糖尿病信息管理系統為患者建立電子病歷，由全科醫師詢問并記錄患者的一般情況、疾病史、家族史、醫保狀態、職業狀態、家庭收入等項目，每次隨訪時，測量患者的身高、體質量、血壓及空腹血糖值并及時記錄。利用糖尿病信息管理系統對患者的病歷資料實行電子化管理，方便醫師查閱患者詳細的病史記錄，在患者就診時可以結合當日病情分析病情變化及時調整方案。

設專人管理糖尿病患者的健康檔案，按建檔日期順序把資料輸入電腦。通過評估、收集資料，對糖尿病患者進行整體的、系統的、全方位指導。并采取定期隨訪的方法讓糖尿患者感覺有支持，從而增強其行為改變的動機。每次上門或電話隨訪時，醫師對患者進行主動性和作出決定的果斷性訓練，可促進患者血糖控制并提高其生活質量。每次隨訪中對患者進行指導和鼓勵，能幫助其改變不良習慣，維持良好的健康行為[3]。

1.1.2 發揮糖尿病健康教育網絡平臺作用

建立健康教育工作網絡開展醫院健康教育工作。形成以院級健康教育領導小組掛帥，由健康教育職能科室牽頭，以各業務科室和醫護人員為基礎的三級健康教育網絡[4]。每月由全科醫師、護師、營養師講授糖尿病知識講座2次，每次120min（含咨詢），收看糖尿病相關錄像、多媒體演示、有獎知識競賽、聯誼活動等，并發放宣傳資料。根據患者及家屬提出的各種問題按需施教，即個體化干預。講授與討論相結合，醫務人員與患者相互交流，相互探討。并親自演示和指導患者測量血糖、尿糖的方法等。教育內容：包括糖尿病的基本知識、各種并發癥及其防治措施、糖尿病治療的五項原則（飲食療法是基礎，運動療法是手段，藥物療法是關鍵，教育療法是統帥，自我監測是保證）。

通過設立健康教育網絡開展健康教育，準確了解和正確把握糖尿病患者和高危人群對健康知識的需求很重要。使糖尿病患者、家屬及高危人群實實在在接受健康知識，對糖尿病病因、高危因素、并發癥、治療等方面的認識得到提高，控制不良因素，減少發病率，延緩患者病情進展，提高患者生活質量。并對不同層次、不同健康需求人群實施撒網式有針對性健康教育，讓他們充分獲取健康知識，提高生活質量[5]。

2 糖尿病醫院一社區一體化管理

2.1 3-2-1（三級醫院-二級醫院-一級醫院）醫院-社區一體化管理模式

以社區人群為依托的慢性病防治是目前世界公共衛生領域的熱點問題[6]，也是我國政府倡導的服務方向。醫院一社區一體化糖尿病管理的基本模式構建了糖尿病的管理平臺，建立規范的糖尿病診治流程及達標管理的模式，從而提高糖尿病診治水平，2007年12月上海交通大學附屬第六人民醫院單位，進行了醫院一社區一體化糖尿病管理模式的探索，通過對1063例糖尿病患者10個月的強化管理，與初級管理相比，慢性并發癥篩查率上升32.74%；而血糖控制達標率上升22.83%[7]。

2.2 建立雙向轉診機制

我國現階段糖尿病患者大多在社區就診，相當數量的社區醫療點由于缺乏糖尿病專業醫護人員等諸多因素，使治療達標率較低，如何使有限的糖尿病專業醫療人員發揮更大的作用，短時間內提高社區的糖尿病診治水平是當今急切解決的問題。雙向轉診是旨在探索一種既能提高社區糖尿病治療達標率同時又不增加醫藥費用的全新治療模式[8]。實現與完善雙向轉診制度關鍵在于社區衛生服務機構與醫院合理分工協作，而社區首診制是實現“小病在社區”的有效途徑。社區首診制不僅能實現“上轉”，分級醫療，而且能引導“下轉”，緩解看病難和貴的問題，同時為患者提供持續性的服務。

雙向轉診臨床路徑是在專科醫師和社區醫師的相互配合下完成的。雙向轉診的患者與非轉診的患者雖然在二、三級醫院都能接受較好的專科醫療，但是雙向轉診的糖尿病患者住院前在社區往往已經能接受一定的健康教育和社區干預治療，更重要的是患者出院后轉回社區可接受社區醫師的繼續診治和康復治療。通過雙向轉診可形成醫療衛生的環狀服務，使患者特別是慢性病者康復治療在社區和家庭中完成，縮短了住院時間節約了醫療費用。這些對改善患者生活質量以及提高患者及其家屬對醫療服務的滿意度都有益處[9]。

2.3 組建“糖尿病俱樂部”、“糖尿病小屋”、“糖尿病管理中心”

①建立“糖尿病俱樂部”：糖尿病俱樂部是在社區衛生服務中強化心理學幫助服務，采用動機談話技術為主要干預措施，促進慢性病患者行為改變，提高醫療服務依從性，改善患者健康和生活質量的創新性的慢性病健康管理模式。以行為改變模型為理論基礎，醫務人員通過運用心理學的動機談話技術[10]，幫助患者發現、化解內心矛盾，克服心理障礙，提高患者的自信心，不斷增強患者改變行為能力的方式，來促進社區糖尿病患者的自我管理。②成立“糖尿病小屋”、“糖尿病管理中心”：以綜合醫院為依托，利用現有社區資源，開展系統的綜合化糖尿病防治管理，多途徑逐步培訓社區專門人才，并逐步完善管理體系及考核認證制度，全面提高社區從業人員素質。派社區醫師、護士到二、三級綜合醫院進修，并給予糖尿病專科方面的繼續教育培訓，使其從糖尿病的知曉者質變為管理者，進一步提高公眾認知度[11]。

3 自我管理

糖尿病自我管理就是通過患者有意識的糾正日常生活中自己的飲食結構、生活方式、習慣及自我控制、約束，而對自身采取的一種管理。使血糖控制在理想和尚可的范圍之內，加強自我監測積極預防糖尿病并發癥的發生。達到改善生活質量的目的[12-14]。

DCCT證實采取以健康教育為主要手段的綜合措施，通過社區健康教育項目提高患者及其家庭的自我管理能力、激發患者自身責任和潛能、促進患者進行自我管理的“糖尿病自我管理”，能有效地幫助患者達到良好控制。而掌握一定的自我管理知識和技能是患者實現有效自我管理和控制的基礎。因此，提高糖尿病患者自我管理的基本知識、技能及自信心，促進醫患交流與協作，讓患者能在醫師的指導下主要依靠自己來管理好糖尿病，是糖尿病控制的重點之一。而教會糖尿病患者在日常生活中進行自我管理也是糖尿病患者血糖控制、預防和控制相關并發癥及改善患者生活質量的關鍵[15]。

3.1 自我管理的形式

以成立健康自我管理小組、糖尿病俱樂部、同伴教育的方式，在社區內采取以健康教育為主要手段的綜合措施。通過選擇病程較長、自我管理經驗豐富的糖尿病患者作為同伴教育者，且經過系統地培訓，以提高教育者的糖尿病相關知識。

3.2 自我管理的內容

包括健康教育、飲食、運動、藥物治療和血糖監測等多項內容。

3.3 自我管理的效果

經唐堯，孫峰等[16]的調查顯示，適合我國國情的糖尿病自我管理項目的開展，能夠幫助糖尿病自我管理俱樂部成員即課程參加者改善管理方法實踐和醫師交流等自我管理行為，提高管理自我效能和疾病共性管理自我效能。提高了參加者的自我管理知識水平，學會了自我管理，培養了健康行為，改善了軀體和精神部分健康狀況、自我效能，減少看門診次數和看急診次數。

經萬巧琴、尚少梅等[17]的調查顯示，同伴教育者成功自我管理的經驗有助于增強患者的自信心，在患者中建立“你能做的，我也能做到”的信心，為患者提供有效的替代性經驗；糖尿病患者通過效仿同伴教育者的自我管理行為，從而取得成功的直接性經驗，也有助于進一步增強患者的信心；另外，同病相連的感情基礎，使糖尿病患者更容易接受來自于同伴的言語勸說和情感支持，從而有利于提高患者的自我管理效能。

4 群體管理

群體管理是指根據健康危險因素的多少和血糖代謝相關指標異常程度進行人群分類，對高危人群、中危人群、低危人群[18]，采取不同的需求管理策略，從而達到提高糖尿病患者對糖尿病或血糖代謝異常的知曉率、服藥率以及依從性，降低冠心病、腦卒中的發病率、患病率和并發癥發生率，提高生活質量的目的。

4.1 群體管理的形式

對糖尿病患者進行分類，針對不同人群采取不同的管理方法的形式進行健康管理。

4.2 群體管理的內容

包括基本資料收集，對收集到的基本資料進行分析和評估，健康干預的原則和措施實施，干預效果的評估。

4.3 群體管理的效果

據王秀芳[19]的調查顯示，干預2個月后的健康監測指標評價顯示初見成效。對群體健康管理而言，健康風險評估是核心，分類管理和健康教育是干預的前提；在改進生活方式的同時輔以有效藥物治療，可以達到減少疾病風險、控制醫療費用上漲和提高健康水平的最終目的。

5 知己管理

知己管理是針對高血壓、糖尿病、肥胖癥、高脂血癥等慢性病的一套完整有效的生活方式管理和干預系統。在合理用藥的基礎上，通過應用計算機技術和通信技術，結合生活方式指導和健康狀況評價，對患者進行健康管理，從而達到促進和保持健康的目標。在社區為居民提供個性化、連續性、綜合性、方便性、低廉和可親近性的衛生保健服務，顯得特別重要[20]。

5.1 知己管理的形式

社區醫院配備經驗豐富的社區醫師，以一對一的方式為患者提供包括健康教育和量化、個性化的生活方式指導；根據“知己能量監測儀”，監測患者的飲食量和運動量，由管理醫師合理調整用藥，開出個性化的飲食處方；采用生活方式疾病綜合防治軟件計算患者開始強化管理后的食譜，對強化管理期的患者進行全面的管理和督導，定期復診，采用門診和電話相結合的方式。

5.2 “知已健康管理”的核心內容

包括三個步驟，即能量平衡、有效運動、量化管理。

5.3 知己管理的效果

經何善嫻等[21]的調查顯示，以385例糖尿病患者為研究對象，進行社區糖尿病患者知己健康管理。采用運動飲食量化、平衡膳食、指導合理用藥、健康教育和心理疏導等管理方法強化管理后，體質量指數、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、高脂血癥等指標與管理前比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；管理后有效運動量明顯增加、實際攝入量下降，有效地控制了疾病的發生、發展，可以進一步降低合并癥的發生率、致殘率、病死率，減少醫療費用、減輕患者家庭經濟負擔和國家醫療財政負擔。

6 結 論

糖尿病是一終身性疾病，社區患者如果得不到合理的治療，易加重病情導致并發癥的發生，反復住院加重家庭的經濟負擔，從而影響患者的康復及生活質量，甚至危及患者的生命。開展社區干項，根據患者的不同情況采取不同的方式有計劃、有目的進行系統的管理干預，使患者及家屬對糖尿病相關知識的認識及治療參與大大提高，正確面對疾病，積極配合治療，有利于疾病的康復，提高生活質量。社區管理是醫院治療的延續，體現管理工作范疇正從病區擴大到家庭及社區，開展社區管理干預，患者及家了解糖尿病相關知識以及長期治療的重要性，治療參與意識增加，能以積極的心態面對疾病，積極配合參與治療，使病情穩定，血糖、體重得以控制，減少并發癥的發生，減少住院次數，減輕家庭經濟負擔，提高生活質量。目前社區護理還比較落后。因此，要探索和建立適合在社區醫療中可實施的糖尿病綜合防治工作模式，運用糖尿病社區信息化管理、糖尿病醫院一社區一體化管理、自我管理、群體管理、知己管理的方法對糖尿病患者進行系統化的管理是關鍵。

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