案例教學法在兩種麻醉實習帶教方式中的比較

萬玉文 曾 賓

（郴州市第一人民醫院集團中心醫院麻醉科，湖南 郴州 423000）

如何做好麻醉的臨床帶教工作，培養學生對麻醉的興趣和臨床實用型人才，在教學醫院顯得尤為重要。案例教學法起源于20世紀初美國哈佛大學醫學院，后經哈佛大學商學院的推廣與發展，已成為一種成熟的教學方法[1]。在麻醉臨床實習中應用案例教學法，調動學生的主觀能動性，在解決問題的過程中學習醫學知識和技能，有效的促進學生自學。2009年1月至2012年1月麻醉專業實習案例教學中通過隨機、定人兩種帶教方式驗證教學效果，進行了對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2012年1月在我院麻醉科實習的麻醉專業學生24人，均來自南華大學麻醉專業的學生，實習期為6個月。隨機分成隨機組和定人組，每組12人。兩組實習學生在實習前進行專業相關的臨床知識考試。

1.2 方法

以次日要麻醉的患者作為案例，通過術前訪視了解患者的基本情況，如合并高血壓患者的術前評估與準備，術中管理，學生就患者病情查閱相關資料制定麻醉計劃。患者進入手術室后老師將實習學生帶入“現場”并對麻醉過程進行病例分析。讓學生根據患者的麻醉出現的情況等疑問提出自己的問題，老師給予回答，一天結束后寫麻醉日記，總結經驗。隨機組每次安排手術時隨機分配給不同的帶教老師，定人組每次分配給固定的帶教老師，每月進行一次小組間的病例討論。綜合考評在出科前進行，比較兩種帶教方式的帶教效果。

2 結果

在每月的臨床知識和技能的考核中，定人組的12名學生都已經比較熟練掌握操作，病例分析具有一定的條理。隨機組的12名學生有8名需在老師的幫助下完成椎管內麻醉的穿刺，7名學生臨床思路不清，對全身麻醉、椎管內麻醉等并發癥的處理不當。臨床實習后，兩組學生大多能比較順利完成椎管內麻醉的穿刺和氣管插管，定人組的學生在麻醉操作和知識的完整性均優于隨機組。

3 討論

臨床麻醉學是一門操作性強、涉及學科廣的學科，麻醉科醫師不僅需要有嫻熟的實際操作能力，更要有扎實的理論基礎。教學醫院兼顧臨床與教學，畢業實習既是醫學生理論認識的深化，又是從理論學習渡到臨床工作的必要途徑。

案例教學法運用于帶教實習的整個過程中。定人帶教[2]的案例教學由指定一名帶教老師對一名實習生按計劃進行全程帶教，隨機帶教案例教學是一名實習生輪流跟多名帶教老師學習，由于病例針對是每天麻醉的患者，因此病例并不是固定的。通過觀察發現，定人帶教法有助于帶教老師建立責任感、使命感，有助于了解實習生的理論水平、動手能力等，有助于適時的選擇典型病例，帶教者知道學生曾經掌握了什么，那些還是薄弱的環節，并對此進行有有針對性地加強實習指導。這種帶教方法也加強了師生間的相互信任，也提高學生的分析能力和溝通能力。通過案例教學法，定人帶教可使實習同學逐步從支離破碎的，一知半解的知識體系過渡到一個逐步完整的、有機的理論體系，最終達到學以致用，教會學生會從整體觀點來選擇麻醉藥物和麻醉方法，提高臨床工作能力。

目前對隨機帶教在臨床教學中存在爭議，支持者認為：這種帶教方法可以拓寬學生的眼界，積累多名臨床老師的臨床經驗，使學習更全面。反對者認為：例如不同帶教教師用藥習慣不同，對于手術中使用到的各種藥物，實習同學經常似懂非懂，對于一種藥物到底該不該用，該如何使用時，往往不是很確定，往往給學生造成眼花繚亂。把案例教學法運用于隨機帶教中，老師和同學間不斷的更換，彼此間缺乏了解和信任，特別是更換頻繁師生之間彼此陌生，老師往往擔心學生在操作中發生失誤，而不敢讓學生獨立操作，不同的老師可能重復同一病例，對學生缺乏耐心，不了解學生掌握了什么，學生往往充當跑腿的角色，陷入了無休止的術前訪視，接送病員，術中監護和麻醉記錄單等麻醉文書的填寫工作中。進入實習一段時間后依然面對監護儀的報警“聽而不聞，視而不見”，很可能給患者的生命安全帶來極大的威脅。

麻醉管理是麻醉的核心。糾正學生重操作輕管理的錯誤思想，臨床麻醉要做到“知其然必知其所以然”，引導學生養成良好的工作和學習習慣。術中管理要培養學生具有哲學的思維能力[3]。通過案例教學，在麻醉過程中把問題拋給學生，例如，術中血壓升高心率增快；血壓升高心率減慢；血壓下降心率減慢以及血壓下降心率增快，在什么情況下應該處理，如何處理，學生通過真實的病例在定人教學法教學中就會有深刻的理解。知道如何透過現象看本質，抓住問題的主要矛盾，把書本知識和具體的疾病及患者有機地結合起來，使學生對知識有理性認識和感性的認識，這是決定實習質量的關鍵環節[4]。案例教學[5]隨機帶教法在一定程度容易把學生當成廉價勞動力，雖然緩解了科室人力緊張的情況，易使學生誤認為麻醉工作就是穿刺、插管和無休止的記錄，每天都是機械性的工作，疲于奔命。定人教學法因為始終處于穩定的一對一的狀態，學生和老師間更容易互相溝通了解，有利于帶教老師因材施教，給予學生更多更適合的鍛煉機會，有利于教學計劃的完成，使學生學到更多的專科的、技術性的知識和技能[6]。并能提高學生的獨立操作能力，有利于提高學生的自我價值感。同時由于學生的帶教質量從一個側面反應了帶教指導老師的責任心、帶教水平和業務能力。當學生具備一定的臨床能力時，可以和帶教老師共同值班，給帶教人員一定的壓力，正所謂“誰種的果子誰吃”。定人帶教的教學方式有助于貫徹案例教學法，提高臨床教學質量，優于隨機帶教方式。

[1]王慧香,翟建軍.多種教學方法在婦產科臨床實習的應用[J].中國病案,2012,13(2):43-44.

[2]郭曉麗,王震,陳力勇,等.提高麻醉學臨床教學質量的做法[J].解放軍醫院管理雜志,2009,16(3):299-300.

[3]孫杰,錢燕寧,丁正年.臨床麻醉中的哲學思維[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(10):920.

[4]單熱愛,葉軍明,陳新榮,等.麻醉學專業本科生畢業實習教學方法改革與實踐[J].贛南醫學院學報,2009,30(5):706-707.

[5]廖惠花,何綺霞,莫堅,等.病例分析教學法在麻醉教學中的應用效果[J].現代醫藥衛生,2011,27(1):2385-2386.

[6]蔡鼎男,柯雪梅,俞守義,等.三種不同教學方式對護理學系學生教學效果的評價[J].中國高等醫學教育,2008,22(10):119-121.