臨床藥師參與制定抗感染治療方案典型病例分析

張雪娣 蘇文軼 石文慧 張 輝

（河南宏力醫院藥學部，河南 新鄉 453400）

《醫療機構藥事管理規定》[1]中醫療機構藥師工作職責：參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫療救治，協同醫師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調整建議，與醫師共同對藥物治療負責。近幾年我院堅持開展臨床藥學工作，我們在工作中經常應邀參加臨床會診，多數屬于抗感染病例，大多數療效較好?，F將參與抗感染治療用藥方案的幾個典型病例分析介紹如下。

1 感染性心內膜炎的治療

1.1 臨床病例

患者男，7歲，以“發現心臟雜音6年余，間斷發熱5月”為代主訴于2011年4月11日入院。入院診斷：①先天性心臟?。╝.室間隔缺損；b.心功能Ⅰ級）；②發熱原因待查（a.感染性心內膜炎；b.敗血癥；c.慢性扁桃體炎）③齲齒。現病史：患兒4個月時因“感冒”在當地醫院檢查發現心臟雜音，后行心臟彩超檢查提示：先天性心臟病、室間隔缺損。近5個月患兒反復出現發熱，多為37℃～38.5℃，最高體溫達39.4℃，在多家醫院就診，未明確診斷。此次在我院就診前，曾住院治療11d，予“阿奇霉素及頭孢呋辛聯合抗感染治療”，出院后第2天，再次發熱，體溫達39.4℃。入院查體體溫37.7℃，血壓102/64mmHg，體質量21kg，發育正常。心界擴大，心率112次/分，律齊，P2增強，胸骨左緣第2、3、4肋間可聞及4/6級收縮期雜音，向四周廣泛傳導。血常規：WBC 8.03×109/L、NEU% 65.4、ESR 20mm/h，CRP 43.00mg/L。輔助檢查心臟彩超示：先心、室間隔缺損（膜部）。腹部B超提示：肝臟體積稍大，脾大。4月11日～13日在患兒體溫上升期連續3次查血培養均見細菌生長，有“先天性心臟病、室間隔缺損”的患兒易患感染性心內膜炎的基礎疾病，有持續發熱病史，血液檢查：血沉及CRP升高，腹部B超示：脾大。可以臨床診斷：亞急性感染性心內膜炎。但因細菌藥敏試驗未回，故先給予經驗性用藥治療。4月15日請臨床藥師會診協助制定抗感染治療用藥方案。

1.2 治療方案及依據

治療方案：建議青霉素80WU，q6h聯合磷霉素2g，q12h。磷霉素靜滴完畢后1h用青霉素，待藥敏試驗結果出來后適當調整用藥方案。治療療程為4～6周。4月18日血培養及藥敏結果示：草綠色鏈球菌，對青霉素、氯霉素、左氧氟沙星、磺胺、萬古霉素敏感，對紅霉素及克林霉素耐藥，調整治療方案：因感染性心內膜炎抗菌藥物不易滲透，根據患者體質量選擇治療最大劑量，療程充足。具體為青霉素60WU，q4h聯合磷霉素2g q12h，青霉素抗感染療程4～6周，磷霉素用藥2周。依據①感染性心內膜炎[2]治療的關鍵在于殺滅心內膜或心瓣膜贅生物中的病原菌：盡早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物前即應送血培養，獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結果調整抗菌治療；根據病原選擇殺菌劑，應選擇具有協同作用的兩種抗菌藥物聯合應用；應采用最大治療劑量；靜脈給藥；療程宜充足，一般4～6周；部分患者尚需配合外科手術治療。②亞急性感染性心內膜炎[3]采用針對包括腸球菌在內的大多數鏈球菌屬的抗菌藥物，首選青霉素聯合氨基糖苷類抗生素，但綜合醫師和患者家屬的意見，考慮患兒僅為7歲兒童，為避免氨基糖苷類抗菌藥物的不良反應，選用青霉素聯合磷霉素，青霉素有藥敏依據，聯用磷霉素[4]采用“時間差攻擊療法”，先給磷霉素，1h后再給青霉素，此時殺菌效果最強，協同增強療效。

1.3 臨床效果

按本方案應用抗菌藥物后患者未再發熱，4月25日血常規：WBC4.9×109/L、GRA%32.2、CRP0.1mg/L。4月30日磷霉素應用2周停用，繼續給予青霉素抗感染治療。至5月13日，患兒狀況良好，未再次出現發熱，脾臟明顯縮小，質地變軟。血常規：WBC6.2×109/L、GRA%58.6、ESR9mm/h，CRP3.2mg/L。青霉素應用已4周，完成療程，停藥。停藥后多次復查血培養均未見細菌生長，患兒感染性心內膜炎（亞急性）已經治愈。

2 泌尿系感染的治療

2.1 臨床病例

患者，男，18歲，主因“左側陰囊腫脹、疼痛伴發熱4d”2011年4月15日入院。診斷為：①左側急性睪丸、附睪炎；②包皮過長。發病來，陰囊腫脹、疼痛進一步加重，入院時體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓120/80mmHg。左側陰囊明顯增大、紅腫，無皮膚潰爛，可觸及腫大的睪丸、附睪，尤以附睪明顯，約7cm ×4cm×2cm，質硬，觸痛明顯；右側陰囊及睪丸、附睪未見異常。進一步彩超示：左側睪丸、附睪增大（睪丸、附睪炎？），血常規WBC14.79×109/L、NEU%79.2%，生化未見異常，尿常規鏡檢WBC＞30/HP，WBC+3，500cell/ul。入院后擬經驗用藥給予頭孢菌素類、喹諾酮類抗菌藥物抗感染治療，但行頭孢哌酮鈉、頭孢曲松及頭孢哌酮舒巴坦鈉皮試均陽性，且靜滴左氧氟沙星后出現靜脈炎。請臨床藥師會診協助制定抗感染治療用藥方案。

2.2 治療方案及依據

治療方案：磷霉素鈉4g，q12h靜滴。依據：①該病多系泌尿系逆行感染，故病原菌多為大腸埃希菌。②患者對頭孢菌素類過敏及應用喹諾酮類出現靜脈炎，磷霉素對革蘭陽性菌、陰性菌均有殺菌作用。對多種抗生素耐藥的葡萄球菌顯示優異的抗菌作用。對綠膿桿菌、大腸埃希菌、沙雷菌屬、志賀菌屬、耶爾森菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、產氣腸桿菌、弧菌屬和氣單胞菌屬等革蘭陰性菌具有較強的抗菌活性。

2.3 臨床效果

患者按本方案應用抗菌藥物后無發熱，左側陰囊腫脹、觸痛較入院時減輕，局部皮膚紅熱緩解。4月19日血常規WBC 6.2×109/L、GRA%57.0%；4月22日尿常規正常。4月23日患者左側陰囊局部皮膚無紅熱，睪丸及附睪腫脹消失，附睪尾部硬，腫消失。患者抗感染治療效果好，臨床治愈出院。

3 化膿性關節炎的治療

3.1 臨床病例

患者，男，18歲，以“右膝關節鏡清理術后切口流液15d余”為主訴于2011年9月18日入院，診斷為右膝化膿性關節炎。入院時體溫36.5℃，右膝關節腫脹明顯，皮膚溫度高，見右膝內下方可見約1.5cm切口未愈合，擠壓切口下方可見渾濁、淡黃色分泌物流出，換藥探查見切口深約2.5cm，右膝關節內外側間隙壓痛，浮髕試驗陽性，髕骨研磨試驗陽性，右膝關節屈曲0度-30度，抽屜試驗無法檢查。血常規：WBC5.60×109/L，NEU%78.2，ESR10mm/h，CRP86.20mg/L，Cr44.1umol/l。9月20日創面分泌物行細菌培養及藥敏試驗結果示：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS），對阿米卡星、環丙沙星、利奈唑胺、呋喃妥因、替考拉寧、萬古霉素敏感，其他多數藥物耐藥，入院后曾給予頭孢哌酮舒巴坦鈉聯合替硝唑抗感染，根據藥敏結果選用阿米卡星和環丙沙星聯合抗感染，效果不佳，要求會診協助抗菌藥物應用。

3.2 治療方案及依據

治療方案：建議選用去甲萬古霉素0.4g加入5%葡萄糖注射液250mL中緩慢靜滴（＞1h），q8h，連用4～6周至臨床癥狀體征恢復正常。注意腎功能、血常規復查，每周一次?？删植吭囉冒⒚卓ㄐ枪嘞簇搲阂?。為進一步治療于9.27日行右膝關節清理、切開引流沖洗術，臨床藥師建議去甲萬古霉素0.4g術前2h用藥，術后術區持續用阿米卡星沖洗。依據①耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）感染[5]首選萬古霉素，且會診方案有藥敏依據。②骨關節感染抗菌藥物的目標治療[6]原則上應足量、長程，細菌對之敏感的抗生素，最少用4～6周，具體時間取決于細菌的毒力、對治療的反應、手術方式以及手術清創的徹底程度等多種因素?？股貞媒K點通常參考以下因素：全身和局部癥狀緩解；炎癥指標正常；以化膿性關節炎的關節液培養及其他檢查結果作為停藥指標則不夠準確。③化膿性關節炎[6]一般不采用單純關節內注射給藥，但抗生素持續灌注+ 關節持續引流被視為有效的治療方法。

3.3 臨床效果

應用本方案治療后，患者右下肢疼痛減輕，右膝部切口愈合良好。10月24日查血常規WBC5.00×109/L、NEU%68.4，血生化Cr44.4umol/l、AST15U/L、ALT10U/L。10月26日去甲萬古霉素用藥4周停用，患者轉康復科進行康復鍛煉。

4 小 結

臨床藥師系統學習過“藥代動力學”、“生物藥劑學”、“臨床藥理學”等知識， 在參與制定抗感染治療方案過程中，首先要對患者的細菌感染情況進行評估，同時明確感染細菌的種類與藥敏情況。診斷一旦明確，針對不同患者病理、生理情況制定個體化用藥方案，一定要給予足量的敏感抗菌藥物，同時規范給藥次數、給藥方法及用藥療程以提高療效。治療過程中堅持全程跟蹤臨床治療效果，決定是否對抗菌藥物進行調整，最大限度地為臨床醫師服務，確?；颊叩玫阶詈玫闹委熜Ч?/p>

我們通過參與臨床會診，獲取了一些臨床實踐經驗，特別是抗感染治療病例的成功會診，讓臨床藥師的工作得到了臨床的認可。臨床藥師可以成為醫師的助手、參謀，確保醫師合理應用抗菌藥物，提高臨床合理用藥水平，我們會堅持開展此項工作。

[1]衛生部、國家中醫藥管理局、總后勤部衛生部關于印發《醫療機構藥事管理規定》的通知.衛醫政發〔2011〕11號.2011-01-30.

[2]衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部關于實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知.衛醫發〔2004〕285號.2004-12-02.

[3]王睿.臨床抗感染藥物治療學[M].北京:人民衛生出版社,2006:1537.

[4]黃祥,王健民,李勇.磷霉素的藥動學藥效學特性與臨床應用[J].中國醫院藥學雜志,2005,25(2):156.

[5]《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見)草案)Ⅰ[J].中華外科雜志,2003,41(7):467-470.

[6]《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見)草案)ⅩⅦ—骨和關節感染[J].中華外科雜志,2005,43)4):270-272.