肝膽管殘留結石等離子沖擊波碎石的治療體會

胡 嵩

（湖北省鄂州市中心醫院普外科，湖北 鄂州 436000）

肝膽管結石術后結石殘留是指術中結石未能取盡，術后短期內出現術前結石癥狀，術后造影示有結石者，其除因設備和技術條件限制、術中未發現等原因造成的術中殘留結石外，其形成機制與原發性膽總管結石相同[1]。相關資料表明，肝膽管結石術后結石殘留率高達30%，嚴重影響了患者的預后康復及術后生活質量[2]。本研究對我院60例共171塊肝膽管殘留結石，在膽道鏡直視下予以等離子沖擊波碎石治療，取得較好臨床效果。現就肝膽管殘留結石相關形成因素及研究過程、結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例予以等離子沖擊波碎石治療的患者均為我院2007年1月至2011年6月期間，行常規方法無法取出肝膽管殘留結石的病例。其中男36例、女24例；年齡25～71歲，平均年齡（47.5±6.3）歲；殘留結石嵌頓部位：左肝結石23例、右肝結石11例、雙側肝均結石10例、尾狀結石6例、膽總管結石10例；結石大小：＜1cm的有11塊、1～2cm的有137塊、2～3cm的有17塊、＞3cm的有6塊。

1.2 儀器

膽道鏡為日本Olympus CHF-T20纖維膽道鏡，等離子體沖擊波定向微爆破碎石儀（PSW-G）為中國科學院物理所和北京醫科大學第三醫院外科共同研制產品。

1.3 方法

行T管造影，確定有無殘留結石數目、位置及是否存在膽管狹窄；對膽道鏡不易取出的巨大結石、鑄型結石，將等離子體沖擊波碎石儀碎石的治療導線自膽道鏡貫通孔置入殘留結石部位，保持手術清晰視野，在直視下將電極放電端盡可能靠近結石表面（避免靠近、接觸膽管壁），設置電壓為2.5～3.4kV、能量為2～3J，放電，以網籃套結石碎片。取石期間，密切觀察患者耐受情況，盡量避免取石時間過長、反復碎石，術后囑患者每日沖洗膽道，一周后行膽道鏡復查結石清除情況。

2 結 果

經等離子沖擊波碎石治療，其中58例肝膽管殘留結石患者結石全部擊碎、均成功通過膽道鏡順利取出，T管拔除，成功率為96.7%；2例患者因結石嵌頓引起急性膽管炎，等離子沖擊波碎石擊穿結石，排出膿液，控制膽管炎后，因肝內結石太多，膽管狹窄放棄繼續碎石取石，行再次膽道手術。

除1例患者因膽管狹窄，且結石周圍黏膜炎癥水腫較重，術中出現寒戰，對癥處理后癥狀消失，其余患者均未出現其他不良反應及膽道穿孔、膽瘺、竇道撕裂、出血等并發癥；術后1～2年隨訪，均未見結石復發患者。

3 討 論

3.1 肝膽管殘留結石原因及預防對策

結合本次臨床研究病例結石殘留原因及近年來研究資料[3]，可知：結石殘留原因復雜、多樣化，但總的可分為3種情況：①設備及技術不完善，如膽道鏡、B超等術中術后手術設備的缺乏，以及術者經驗不足、麻醉效果不佳等技術問題。②患者個體因素，如患者結石數目多、分布廣，且有嚴重的肝膽管損傷或重癥急性梗阻性膽管炎等，導致手術終止、術中取不盡等。③手術失誤或術中未發現，術者因疏忽、急躁等原因，未發現結石，或寄希望于術后膽道鏡取石、結石自行排出等。術前預防的正確實施，是降低肝膽管結石殘留的重要措施，要充分了解患者肝膽管結石數目、分布等基礎情況，結合患者病情選擇合理的術式；術中應仔細、耐心的探查和取石，除術中盡量取凈結石外，還應積極行二或三級肝膽管切開、狹窄整形、肝管空腸Roux-en-Y吻合術；總之，術前仔細檢查、術中細致操作并耐心檢查、選擇合理的手術方式是預防肝膽管結石殘留的有效方法。

3.2 等離子沖擊波碎石應用體會

近年來，用于處理殘留結石的臨床方法較多，較為常見的有激光碎石、超聲碎石、體外震波碎石、氣壓彈道碎石機碎石等，但上述方法多存在費用高、毒副作用大、易產生膽道損傷等缺陷[4-6]。本院所采用的等離子沖擊波碎石療法是利用磁場形態和磁壓力效果，在低能狀態下產生的沖擊波，而且其借助膽道鏡的器械孔能夠近距離接觸結石表面，不單手術視野較為清晰，還不易損傷結石周圍組織，造成患者膽管穿透等損傷。本研究60例肝膽管結石殘留患者應用等離子沖擊波碎石治療成功率高達96.7%，且術中不良反應及術后并發癥少。

綜上可知，等離子沖擊波碎石治療對肝膽管殘留結石療效顯著，操作簡便、安全性高，應予以大力推廣應用。

[1] 周義生.肝膽管殘留結石的病因、預防和治療選擇[J].中國臨床醫學,2001,8(4):422.

[2] 竇科峰,劉正才.肝膽管結石術后殘留結石的原因及其對策[J].腹部外科,2007,20(6):338-339.

[3] 李永國,余梟.肝膽管結石殘留的原因與預防[J].中國實用外科雜志,2004,24(2):77-78.

[4] 吳橋.肝內膽管結石病的治療概況[J].廣西中醫學院學報,2010,13(1):91-92.

[5] 陳保華,王友順,高毅.肝膽管結石臨床診斷與治療研究進展[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(12):766-768.

[6] 王軍,王毅軍,袁強,等.肝內膽管結石外科治療的選擇[J].天津醫科大學學報,2004,10(2):260-262.