基層醫院重型顱腦損傷的治療體會

范 巖

（遼寧省沈陽市益民醫院外科，遼寧 沈陽 110122）

近年來，隨著交通事故的不斷增多，以及礦井下傷亡事故的發生，急性顱腦損傷發病及住院人數逐年增多。急性顱腦損傷已經成為危害我國城鄉人口生命財產安全的重要疾病，合并多發傷的發生率和嚴重性明顯升高。

尤其在基層醫院，顱腦損傷患者常見。如何快速判斷病情，早期搶救重型顱腦損傷，是基層醫師必需掌握的。提高重型顱腦損傷搶救成功率，減少重型顱腦損傷病死率及致殘率，從而改善預后是腦外科醫師的神圣使命。本文通過收治248例重型顱腦損傷患者，采用綜合治療方法以及對手術時機、傷情判斷等方面加以分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男167例，女81例；平均年齡43歲。致傷原因：車禍傷124例，墜落傷34例，其他90例。其中開放性顱腦損傷150例，閉合性顱腦損傷94例。硬膜外血腫98例，硬膜外、下混合血腫67例，硬膜下血腫37例，多發性血腫25例，遲發型血腫14例，后顱窩血腫7例。

1.2 主要臨床表現

①瞳孔改變：一側瞳孔散大，對光反射消失150例；雙側瞳孔不等大，對光反射遲緩56例；雙側瞳孔散大，對光反射消失15例。②運動障礙：67例有肢體運動障礙。③呼吸變化：25例發現呼吸異常（＜12次/分或＞30次/分），其中呼吸停止經復蘇手術者6例，4例死亡。④合并傷情況：伴下肢骨折21例，上肢骨折14例，顏面部傷25例，肝、脾破裂1例，血氣胸4例并ARDS1例，急性肺水腫9例，腰椎骨折并截癱1例，脊髓損傷3例，休克18例。⑤GCS計分分布：3～5分64例，其中死亡33例，占51.56%；6～8分184例，其中死亡19例，占10.33%。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療

清理呼吸道，開放傷口的包扎止血，骨折的固定，氣管切開，氣管插管，建立液體通道，密切監護，觀察病情變化，給O2等。

1.3.2 藥物治療

早期大劑量激素的應用、脫水劑應用，糾正休克、預防和治療并發癥、改善腦細胞低代謝，營養支持治療。

1.3.3 急診手術

及時清除血腫，去骨瓣減壓，開放性給予清創。

2 結 果

隨訪3個月～1年，本組248例，手術者228例，死亡40例，手術病死率17.5%；非手術者20例，死亡12例， 病死率60%。本組死亡共52總病死率為20.97%，植物生存15例，重殘20例，輕、中殘40例，良好121例。

3 討 論

3.1 早期氣管切開預防并發癥

目前重型顱腦損傷的病死率為36.8%～64.3%[1,2]。隨著復合外傷的增加，也加重了顱腦損傷的程度，使得救治及手術時機的選擇更加困難。伴有低血壓患者要特別注意胸腹腔臟器的出血性休克和四肢骨折的創傷性休克，傷情嚴重，來院時部分是呼吸衰竭或呼吸不規則，當呼吸少于10次/分，要即使插管控制呼吸，爭取時機手術，術后在手術臺上即行氣管切開術，實行“早切早拔”的原則。

3.2 及早開顱充分腦減壓

重型顱腦損傷死亡的主要原因是嚴重的腦損傷及顱內血腫、各種原因的延誤診療時機及發生嚴重的并發癥[3]。早期手術清除血腫，可降低病死率及病殘率[4]。開顱手術的目的重在徹底降低顱內壓，擴大顱腔容積，減輕腦移位和腦干受壓，防止及緩解腦疝。在掌握手術指征的前提下要爭取患者在昏迷早期或腦疝初期開顱。對于急性重型顱腦損傷患者必須早診早治。對廣泛腦水腫、腦疝，患者在及時清除顱內血腫同時行標準外傷大骨辨減壓術，經近年來國內外研究發現標準外傷大骨辨減壓手術能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率[5,6]因此掌握手術指征，切不可錯過手術時機。在非手術觀察中應于傷后6～72h內復查CT，對病情有變化有手術指征者，爭取盡早手術。對枕部著力的重型顱腦損傷患者，傷情常進行性加重，要特別提高警惕。

總之，重型顱腦損傷嚴重危及人們的生命，其嚴重程度直接關系著患者的預后，要密切注意患者的生命體征，盡早氣管切開，及時發現和處理并發癥，據病情需要隨時行頭顱CT檢查，對于血腫量較多、腦組織損傷重的重癥患者，則應盡早采取開顱手術治療，及時清除血腫，使相當一部分患者獲得挽救，減少病死率、致殘率，從而改善預后。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:489-522.

[2]劉敬業,只達石,靳永恒.急性重型顱腦損傷453例臨床分析[J].中華神經外科雜志,1995,11(3):141-143.

[3]王勇軍,杜吉祥,劉宗惠.超早期立體定向手術治療高齡高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志,1998,14(3):172.

[4]Alexander E Jr.Managen ent of severe traumatic brain in injury by decom pressive craniectong[J].Neurosury,2001,48(3):704.

[5]江基堯,李維平,徐蔚,等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經科外科雜志,2004,20(1):37-40.