基層醫(yī)院重型顱腦損傷的治療體會

范 巖

（遼寧省沈陽市益民醫(yī)院外科，遼寧 沈陽 110122）

近年來，隨著交通事故的不斷增多，以及礦井下傷亡事故的發(fā)生，急性顱腦損傷發(fā)病及住院人數(shù)逐年增多。急性顱腦損傷已經(jīng)成為危害我國城鄉(xiāng)人口生命財產(chǎn)安全的重要疾病，合并多發(fā)傷的發(fā)生率和嚴(yán)重性明顯升高。

尤其在基層醫(yī)院，顱腦損傷患者常見。如何快速判斷病情，早期搶救重型顱腦損傷，是基層醫(yī)師必需掌握的。提高重型顱腦損傷搶救成功率，減少重型顱腦損傷病死率及致殘率，從而改善預(yù)后是腦外科醫(yī)師的神圣使命。本文通過收治248例重型顱腦損傷患者，采用綜合治療方法以及對手術(shù)時機(jī)、傷情判斷等方面加以分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男167例，女81例；平均年齡43歲。致傷原因：車禍傷124例，墜落傷34例，其他90例。其中開放性顱腦損傷150例，閉合性顱腦損傷94例。硬膜外血腫98例，硬膜外、下混合血腫67例，硬膜下血腫37例，多發(fā)性血腫25例，遲發(fā)型血腫14例，后顱窩血腫7例。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

①瞳孔改變：一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失150例；雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲緩56例；雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失15例。②運(yùn)動障礙：67例有肢體運(yùn)動障礙。③呼吸變化：25例發(fā)現(xiàn)呼吸異常（＜12次/分或＞30次/分），其中呼吸停止經(jīng)復(fù)蘇手術(shù)者6例，4例死亡。④合并傷情況：伴下肢骨折21例，上肢骨折14例，顏面部傷25例，肝、脾破裂1例，血?dú)庑?例并ARDS1例，急性肺水腫9例，腰椎骨折并截癱1例，脊髓損傷3例，休克18例。⑤GCS計分分布：3～5分64例，其中死亡33例，占51.56%；6～8分184例，其中死亡19例，占10.33%。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療

清理呼吸道，開放傷口的包扎止血，骨折的固定，氣管切開，氣管插管，建立液體通道，密切監(jiān)護(hù)，觀察病情變化，給O2等。

1.3.2 藥物治療

早期大劑量激素的應(yīng)用、脫水劑應(yīng)用，糾正休克、預(yù)防和治療并發(fā)癥、改善腦細(xì)胞低代謝，營養(yǎng)支持治療。

1.3.3 急診手術(shù)

及時清除血腫，去骨瓣減壓，開放性給予清創(chuàng)。

2 結(jié) 果

隨訪3個月～1年，本組248例，手術(shù)者228例，死亡40例，手術(shù)病死率17.5%；非手術(shù)者20例，死亡12例， 病死率60%。本組死亡共52總病死率為20.97%，植物生存15例，重殘20例，輕、中殘40例，良好121例。

3 討 論

3.1 早期氣管切開預(yù)防并發(fā)癥

目前重型顱腦損傷的病死率為36.8%～64.3%[1,2]。隨著復(fù)合外傷的增加，也加重了顱腦損傷的程度，使得救治及手術(shù)時機(jī)的選擇更加困難。伴有低血壓患者要特別注意胸腹腔臟器的出血性休克和四肢骨折的創(chuàng)傷性休克，傷情嚴(yán)重，來院時部分是呼吸衰竭或呼吸不規(guī)則，當(dāng)呼吸少于10次/分，要即使插管控制呼吸，爭取時機(jī)手術(shù)，術(shù)后在手術(shù)臺上即行氣管切開術(shù)，實(shí)行“早切早拔”的原則。

3.2 及早開顱充分腦減壓

重型顱腦損傷死亡的主要原因是嚴(yán)重的腦損傷及顱內(nèi)血腫、各種原因的延誤診療時機(jī)及發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。早期手術(shù)清除血腫，可降低病死率及病殘率[4]。開顱手術(shù)的目的重在徹底降低顱內(nèi)壓，擴(kuò)大顱腔容積，減輕腦移位和腦干受壓，防止及緩解腦疝。在掌握手術(shù)指征的前提下要爭取患者在昏迷早期或腦疝初期開顱。對于急性重型顱腦損傷患者必須早診早治。對廣泛腦水腫、腦疝，患者在及時清除顱內(nèi)血腫同時行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓術(shù)，經(jīng)近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓手術(shù)能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率[5,6]因此掌握手術(shù)指征，切不可錯過手術(shù)時機(jī)。在非手術(shù)觀察中應(yīng)于傷后6～72h內(nèi)復(fù)查CT，對病情有變化有手術(shù)指征者，爭取盡早手術(shù)。對枕部著力的重型顱腦損傷患者，傷情常進(jìn)行性加重，要特別提高警惕。

總之，重型顱腦損傷嚴(yán)重危及人們的生命，其嚴(yán)重程度直接關(guān)系著患者的預(yù)后，要密切注意患者的生命體征，盡早氣管切開，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，據(jù)病情需要隨時行頭顱CT檢查，對于血腫量較多、腦組織損傷重的重癥患者，則應(yīng)盡早采取開顱手術(shù)治療，及時清除血腫，使相當(dāng)一部分患者獲得挽救，減少病死率、致殘率，從而改善預(yù)后。

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